腹部定向按摩联合益生菌口服对血液透析患者慢传输型便秘的疗效分析

杨飞 李绘云

(江苏省南京市高淳人民医院血液净化中心，江苏 南京 211300)

随着社会经济及医疗水平的发展，血液透析(Hematodialysis，HD)治疗极大地提高了尿毒症患者生活质量，但长期血透治疗可能使患者继发诸如慢传输型便秘(Slow transit constipation,STC)等并发症。血透患者STC的发生率为40%～70%[1]，其可导致患者血透超滤量设置过高，透析中低血压、肌肉痉挛，增加肠道内毒素移位、加重尿毒症症状等异常，甚至使患者终止血透治疗，严重影响患者的血透质量[2]。STC患者因长期服用泻药，会有不同程度的腹痛、营养不良、内环境及电解质紊乱等并病症，并进一步使患者出现忧郁、焦虑等负面情绪，影响生活质量[3-4]。因此，改善血透患者伴发的STC症状，对提高患者血透及日常生活质量至关重要。2018年本中心采用腹部定向按摩联合益生菌口服的方法治疗血透患者STC，疗效尚可，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月-2018年6月在本中心行规律性血液透析的患者80例。其中男43例，女37例；年龄(56±1.5)岁；透析年限2～14年。入选标准：(1)配合治疗及随访，签署知情同意书。(2)符合罗马IV便秘诊断标准[5]，并经结肠传输时间试验确诊的STC患者。(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)排粪造影确诊出口梗阻型便秘患者。(2)结肠镜确诊器质性病变者。(3)慢性病药物伴随性便秘患者(如内分泌、神经性疾病)。(4)既往小肠、结直肠手术史者。(5)多年吸烟、饮酒史者。(6)孕妇或哺乳期妇女。(7)1个月内曾行益生菌治疗者。将80例患者按照随机数字表法分为观察组及对照组，观察组采用腹部定向按摩联合益生菌口服治疗，对照组仅采用腹部定向按摩治疗。

1.2方法

1.2.1基础治疗及健康宣教 (1)向患者解释STC的原因及预防措施。(2)指导患者规律生活、定时如厕，加强体育锻炼。(3)患者两次透析间期体质量增加不超过干体质量的3%～5%。(4)嘱患者在研究期间保持其他生活方式基本不变、停用其他便秘治疗方法。若排便时间间隔超过2日，则根据情况选择诸如乳果糖、开塞露等缓泻剂进行干预。(5)指导患者根据排便日志记录排便次数、排便时间、有无排便费力及腹胀腹痛、便后不尽感、粪便性状、按摩时间以及治疗期间使用通便药物次数等数据。(6)两组患者均维持原血透治疗方案。

1.2.2观察组 执行基础治疗，患者取平卧位，双下肢屈曲，腹部放松。双手从右下腹回盲部开始沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的顺序，适当加压行顺时针腹部定向按摩，使腹部下陷1～2 cm，15 min/次，2次/d。口服培菲康1.0 g/次(上海上药信谊药厂生产的双歧杆菌三联活菌散)，2次/d，服用4周。注意事项：(1)餐后1～2 h行腹部按摩，且不宜在空腹、饥饿、过饱时按摩。(2)腹部按摩时出现腹内温热感、饥饿感或便意、肠鸣、肛门排气等现象均属正常。(3)以35～40℃温开水冲调培菲康，饭后20 min服用。

1.2.3对照组 执行基础治疗，仅行腹部定向按摩，方法及注意事项同观察组。

1.3疗效评定 (1)临床改善率：便秘症状明显改善但未彻底治愈的患者占比。(2)临床治愈率：根据罗马IV诊断标准，每周自行排便>3次的患者占比。(3)PAC-SYM评分[6-7]：患者近2周内的便秘情况，包括粪便性状、腹部症状和肛周直肠症状3个维度，0～4分代表无、轻度、中度、重度和极重度5级。分值越高，便秘程度越重。(4)胃肠生活质量评分(Gastrointestinal quality of life index,GIQLI)[8]：对患者2周内的诸如生理、心理、社会生活等36个问题、以问卷调查的方式进行评分，范围0～144分。分值越高，胃肠生活质量越好，健康人参考值为(125.8±13.0)分。(5)每周排便次数每周自行排便次数。(6)安全性评定：随访患者治疗后是否出现不良反应。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2安全性评定 联合治疗过程中，观察组患者出现腹胀6例，排期增多5例，腹泻2例，腹痛1例；2例患者因2 d未排便给予乳果糖通便。上述不适症状于治疗后2周均消失，随访至11周时，未见明显不适症状。所有患者均完成本研究且依从随访。

3 讨论

3.1尿毒症患者并发STC的主要因素 尿毒症血透患者并发STC后，可进一步诱发诸如头痛头晕、消化/营养不良、失眠、易怒，甚至高血压、脑出血、心力衰竭或心律失常等并发症，严重影响患者的生活质量[9-12]，所以降低尿毒症血透患者并发STC的发病率，对提高该类患者的生活质量至关重要。至于尿毒症血透患者为何并发STC，病因不明，可能的因素包括[13-15]：(1)尿毒症患者内环境及电解质紊乱、肠道菌群失调，胃肠规律性收缩运动减弱，行血液透析治疗前已合并胃肠功能障碍。(2)患者血透治疗后可能出现低血钾/高血磷等内环境紊乱，患者继发胃肠运动障碍。(3)血透患者每日需限制进食及饮水量，导致改善STC症状所需的膳食纤维摄入过少。(4)尿毒症患者所使用的调节钙磷代谢、控制心血管及血糖异常等慢性疾病的药物，也可能诱发STC。

3.2并发STC的尿毒症患者的主要诊治 STC的主要特征是结肠动力不足及传输时间延长，目前对STC的诊断方法主要包括[16]：(1)询问病史。(2)肛门指诊、钡灌肠、激素及代谢水平测定。(3)结肠传输试验、排粪造影、肛管直肠测压、盆地肌电图测定、球囊逼出试验、结肠压力测定、肛门超声内镜检查等。本组80例患者均经询问病史及结肠传输试验证实。在STC的治疗方面[16]，主要包括：(1)非手术治疗：运动、饮食结构调整、建立良好的排便习惯、药物治疗、生物电反馈治疗、心理治疗、针灸或推拿按摩等。(2)手术治疗：经过非手术治疗后收效欠佳、经便秘检查显示明显异常的患者，可行诸如全结肠切除回直肠吻合术、结肠次全切除术、结肠旷置术、回肠造口术等手术治疗。但在尿毒症血液透析合并STC方面，尚无规范且明确的治疗意见。

3.3腹部定向按摩联合益生菌口服对HD并发STC患者的作用 诸多研究[17-19]发现，腹部按摩可以改善慢重症行永久性气管切开通气及肠内营养支持的患者的便秘症状，提高慢性肠功能障碍患者的生活质量，纠正智力缺陷或帕金森病患者的胃肠功能紊乱及动力障碍等。临床常用的改善肠道菌群的益生菌药物培菲康，包含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪球菌等肠道功能必需菌群。研究[21]证实，诸如培菲康等益生菌改善肠道菌群后可影响肠道神经系统发育，对维持肠道神经系统活性及功能具有重要作用。还有研究[22]发现，与健康人肠道菌群相比，STC患者肠道菌群具有一定的特征性改变，并且与Bristol粪便分类具有一定相关性，改善STC肠道菌群后可改善便秘症状。我中心创新性的使用经腹部定向按摩联合益生菌口服的方法治疗尿毒症血透患者并发的STC，收效明显，结果显示：观察组患者在排便次数、临床缓解率、临床治愈率、PAC-SYM评分及GIQLI评分5方面均优于对照组。虽然其具体的作用机制尚需进一步研究，但我们推测，腹部按摩联合益生菌口服对STC的治疗效果是由于单纯腹部按摩益生菌可重构STC患者肠道菌群，纠正或恢复肠道功能及动力障碍，腹部按摩和益生菌口服联合应用，不仅直接促进肠道动力，而且可促进外源性菌群定植繁衍、增加益生菌比例，进一步改善便秘症状，值得临床推广。