运动训练对肺动脉高压患者生活质量影响的Meta分析

方雪娥 毛燕君 黎金玲 张莉

(同济大学附属上海市肺科医院，上海 201399)

肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension PAH)是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。诊断标准是在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，肺小动脉楔压(PAWP)≤15 mmHg。病因复杂、治疗费用昂贵，已成为严重威胁人类身心健康的公共卫生问题。2015欧洲心脏病学会指南[1]建议在PAH患者中进行运动训练提高患者生活质量临床结局。然而也有研究[2-3]表明在PAH患者中勉强进行运动训练，因担心其会使症状恶化并对心脏功能产生负面影响。目前，尚未见运动训练对PAH患者生活质量的系统评价的报道。本研究通过循证医学的方法，收集国内外有PAH患者进行运动训练的随机对照试验进行Meta分析，旨在评价运动训练对提高PAH患者生活质量的效果，以期为临床护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：已发表的关于运动训练对PAH患者生活质量影响的临床随机对照试验(RCT)，文种为中、英文。排除重复发表和数据不全的文献。

1.1.1研究对象 确诊为PAH的成人。包括所有5个临床分类的和处于疾病稳定期的PAH患者。

1.1.2干预措施 实验组为运动基础康复与常规护理；对照组为无运动训练成份的常规护理。运动康复是以运动为基础的计划，包括有氧、阻力训练和/或呼吸肌训练的住院、门诊或居家患者。

1.1.3结局指标 主要结局指标为PAH患者生活质量评价。

1.2文献检索

1.2.1检索数据库 计算机检索Cochrane library(2018)、PubMed(1996年1月-2018年12月)、EMBASE(1998年1月-2018年12月)、Web of science(1950年1月-2018年12月)、中国知网数据库(1995年1月-2018年12月)、维普数据库(1996年1月-2018年12月)、万方数据库等数据库(2001年1月-2018年12月)。采用主题词与自由词相结合的方式，并且反复预检后确定，辅以手工检索，必要时追查纳入文献的参考文献。

1.2.2检索词与检索策略 英文以“Exercise training/Pulmonary hypertension/Quality of life,Randomized controlled trial”为检索词。中文以“运动训练/肺高压/生活质量，随机对照试验”为检索词。检索策略：英文以(“Exercise training”OR “Isometric exercises” OR “Aerobic exercise”)AND(“Pulmonary hypertension” OR “Pulmonary arterial hypertension”)AND(“Quality of life”OR “Health related quality of life)AND “Randomized controlled trial”为检索策略。中文以(“运动训练”OR“等长运动”OR“有氧运动”)AND(“肺高压”OR“肺动脉高压”)AND(“生活质量” OR “健康相关生活质量”)AND “随机对照试验”)为检索策略。

1.3资料提取与质量评价 由2位研究人员按照纳入与排除标准独立筛选文献，提取资料后交叉核对，如有争论由第3位研究人员进行商讨解决。2位研究人员提取数据内容包括文献基本信息、样本量、分组方法、纳入排除标准、干预措施、相关指标、结论等。按照Cochrane手册5.1.0[4]推荐的质量评价方法进行评价，评价内容有：随机序列产生方法；是否采用分配隐藏；是否采用评价者盲法；结局指标是否完整；基线资料可比性；是否采用意向治疗(ITT)分析。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A 级；部分满足,发生各种偏倚的可能中度，为B 级；完全不满足，发生偏倚的可能性高，为C级。

1.4统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比及95%可信区间(95%CI)表示，连续变量用均数差(MD)或标准均数差(SMD)及其95%CI表示。采用χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P≥0.10，I2≤50%认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.10，I2>50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型,若异质性过大且无法判断来源时，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1纳入研究的一般情况 初检文献2 467篇，阅读标题和摘要后排除相同和无关的文献85篇，初筛后需调阅原文评估的研究17篇，最终纳入分析7篇[5-11]，见图1。纳入文献的一般资料，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究文献的基本特征及方法学质量评价 本次研究共纳入7篇文献，均为RCT，共222例PAH患者，7项研究方法质量等级较高为 A。纳入研究的质量学评价，见表2。

表2 纳入研究的质量学评价

2.3Meta分析结果

2.3.1运动训练对PAH患者6 min步行距离(6 minute walking distance 6MWD)的影响 有7项研究[5-11]评价了运动训练对PAH患者6MWD的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对肺动脉高压患者6MWD有统计学差异[MD=66.01，95%CI(51.31，80.71)，P<0.000 01]，见图2。

图2 6MWD的Meta分析

2.3.2运动训练对PAH患者生活质量量表的影响 7项RCT研究[5-11]使用SF-36对222例PAH患者进行了生活质量的测评，描述了生活质量各个维度的得分情况。

2.3.2.1运动训练对生理功能维度的影响 有3项研究[6,9,11]评价了运动训练对生理维度的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对生理功能维度差异无统计学意义[MD=9.06，95%CI(-1.14，19.25)，P>0.05]，见图3。

图3 SF-36生理维度的Meta分析

2.3.2.2运动训练对生理职能的影响 有3项研究[6,9,11]评价了运动训练对生理职能的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对生理职能差异有统计学意义[MD=21.69，95%CI(14.18，29.20)，P<0.000 01]，见图4。

图4 SF-36生理职能的Meta分析

2.3.2.3运动训练对躯体疼痛的影响 有2项研究[6,9]评价了运动训练对躯体疼痛的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对躯体疼痛差异无统计学意义[MD5=7.20，95%CI(-2.53.18，16.93)，P>0.05]，见图5。

图5 SF-36躯体疼痛的Meta分析

2.3.2.4运动训练对总体健康的影响 有2项研究[6,9]评价了运动训练对总体健康的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对总体健康差异有统计学意义[MD=7.13，95%CI(0.40，13.86)，P<0.05]，见图6。

图6 SF-36总体健康的Meta分析

2.3.2.5运动训练对精神健康的影响 有3项研究[6,9,11]评价了运动训练对精神健康的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对精神健康差异有统计学意义[MD=14.23，95%CI(8.01，20.45)，P<0.000 01]，见图7。

图7 SF-36总体健康的Meta分析

2.3.2.6运动训练对情感职能的影响 有3项研究[6,9,11]评价了运动训练对情感职能的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对情感职能差异有统计学意义[MD=13.90，95%CI(9.65，18.15)，P<0.000 01]，见图8。

图8 SF-36情感职能的Meta分析

2.3.2.7运动训练对生命活力的影响 有2项研究[6,9]评价了运动训练对活力的影响，各项研究间异质性不显著，用固定效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对生命活力差异无统计学意义[MD=4.02，95%CI(-7.17，15.21)，P>0.05]，见图9。

图9 SF-36生命活力的Meta分析

2.3.2.8运动训练对社会功能的影响 有2项研究[6,9]评价了运动训练对社会功能的影响，各项研究间异质性显著，用随机效应模型进行Meta分析。结果显示运动训练对社会功能差异无统计学意义[MD=6.82，95%CI(-6.63，20.27)，P>0.05]，见图10。

图10 SF-36社会功能的Meta分析

3 讨论

3.1纳入研究的方法学质量 本研究的目的是评价运动训练对PAH患者生活质量的效果，由于运动训练项目临床上难做到运动组患者的盲法，只做到评价者单盲。纳入的7项RCT方法质量等级较高。所有研究的实验组和对照组年龄、性别、文化程度、疾病情况、心肺功能、治疗方法等基线资料可比(P>0.05)，评价指标的生活质量工具均采用SF-36。

3.2运动训练的方法 运动训练的形式、频率、时间和方法都不相同。综合纳入文献评价，针对PAH稳定期的运动训练常用的项目为有氧运动、等长训练和吸气肌训练，其中有氧运动方式可为步行、快走、慢跑、踏车、划船、爬楼等；等长运动为有氧运动的辅助运动，形式可为负荷自行车、弹力带、哑铃、杠铃、负重器械、墙滑轮等。运动频率通常为3～5次/周，每次30～60 min。由于PAH患者心肺储备功能下降，为保证运动训练的安全及有效性，评估患者的心肺储备功能十分重要，常用的评价方法是6MWD[12]。6MWD操作简便，易于开展，嘱患者在50 m的长廊尽可能快的来回行走，最后记录6 min内总的步行距离。通常将患者步行的距离划为4个等级：1级<300 m，2级为300～374.9 m，3级为375～449.9 m，4级>450 m，级别越低心肺功能越差。本次Meta分析结果显示，7项运动训练对PAH患者6MWD差异有统计学意义(P<0.000 01)，显著改善肺高压患者心肺储备功能。但运动训练项目基本为短期(15周以内)干预，为确保患者安全需在专业运动康复师的指导下进行。

2.3运动训练对患者生活质量的效果 7项研究证实了运动可以提高PAH患者的生活质量，但其中的运动训练项目、形式、时间、结局指标尚不统一。本研究针对PA稳定期患者生活质量进行系统评价表明，短期的运动训练项目对提高PAH患者的生活质量有显著作用。但其在SF-36生活质量的8个维度中发挥作用不尽相同。根据Meta分析结果显示，运动训练提高患者生理职能、总体健康、精神健康和情感职能，由于肺高压PAH患者普遍存在外周肌肉以及全身骨骼肌功能受损的情况，出现运动受限，氧气输送下降，并导致肌肉废用性萎缩，而运动训练通过改善肌肉的代谢及纤维结构以提高机体有氧阈值[13]，此外可使交感神经系统的激活程度下降，迷走神经神经系统激活程度加强，以及改善内皮舒张功能等[14]。运动过程中有专业人员指导及家庭成员的积极参与，在某种程度上降低患者担心运动风险的焦虑。而运动训练没有显著改善患者生理功能、躯体疼痛、生命活力和社会功能。也可能与PAH靶向药物治疗有关，靶向药物的治疗提高了患者活动耐力水平和临床指标，延长生存期，但也给患者带来了巨大的经济和身心负担，例如依前列醇长期中心静脉置管泵入可引起躯体疼痛、恶心、腹泻等副作用；万他维治疗时病人每天需要频繁吸入，药物副反应多[15]；波生坦和安贝生坦需每月监测肝功能、血常规[16]；西地那非和伐地那非可引起头痛和低血压[17]。

根据现有的RCT证据，我们建议在专业康复人员的指导下对PAH稳定期患者进行相关运动训练，以提高患者心肺储备功能，从而提高此类患者生活质量。因纳入的病例数较少，因此需要有更多大样本、多中心、随机对照的干预方案来进一步证实运动训练对改善患者生活质量的效果。