部分无管化经皮肾镜碎石取石术后的护理效果

黄慧权 陈远波

(广西民族医院泌尿外科，广西南宁市 530001)

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，而部分无管化经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)目前已成为治疗肾结石和上段输尿管结石的标准方法之一。常规的PCNL后常留置肾造瘘管和双J管[1]。PCNL中穿刺通道留置肾造瘘管对穿刺通道周围有压迫作用，从而减少术后出血或预防大出血[2]，但同时也延长了患者的住院时间，并给患者带来明显的腰腹部疼痛、出血及尿外渗等并发症，故术后常规留置肾造瘘管及输尿管支架管的必要性也受到越来越多研究者的质疑[3-4]。近年来的研究发现，部分无管化PCNL具有减轻患者术后疼痛、缩短住院时间等优势[5]。本研究采用部分无管化PCNL(术后不留置肾造瘘管)治疗单侧上尿路结石，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2018年10月在我院择期行PCNL治疗的104例单侧上尿路结石患者的临床资料，其中男69例、女35例，年龄(47.3±10.9)岁；肾盂肾盏结石64例，输尿管上段结石40例；所有患者术前均完善了相关实验室及影像学检查，包括血尿常规、尿培养、肝肾功能检查、泌尿系彩超、腹部正位平片、全腹部CT平扫+三维重建、静脉肾盂造影等；明确诊断为上尿路结石,且肾脏均无解剖结构异常，对侧肾功能均正常。

1.2 筛选标准及分组 碎石取石结束时，符合以下标准者不留肾造瘘管：(1)穿刺液清亮；(2)通道建立顺利；(3)术中无明显肾集合系统损伤,无盏颈撕裂，无活动性出血；(4)结石清除后超声反复检查，确定无明确残留结石或无需二次手术清石，必要时结合床旁X线检查，同时超声检查明确肾周无明显积液；(5)穿刺通道无活动性出血。不符合以上标准者则放置肾造瘘管。将符合条件的104例患者分为对照组和研究组各52例。两组患者年龄、性别、结石部位、结石面积、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.3 方法

1.3.1 手术过程 两组患者均由同一组手术医生进行手术，均采用硬膜外麻醉。患者先取截石位行患侧输尿管逆行插管，留置尿管后改斜侧卧位，在B超定位下，穿刺目标肾盏建立20F经皮肾通道，进行PCNL。碎石结束后置入F6双J管。研究组患者术后不留置肾造瘘管，不缝合皮肤切口，给予包扎切口后结束手术；对照组依照传统方法留置肾造瘘管，用缝线固定好造瘘管，视情况夹闭/开放造瘘管。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 研究组 (1)在患者床头牌上用红笔写上“无”字标识，表示为无管化患者，便于护士观察及护理。(2)出血的观察及护理 ： ①术后严密观察患者生命体征、造瘘管口敷料、尿管引出液颜色、性质，出现异常及时报告医生；②嘱患者3 d内卧床休息，严禁自行用力翻身。(3)尿管护理：保持尿管引流通畅，做好尿管二次固定，预防导尿管滑脱，嘱患者及家属翻身时避免导尿管受到牵拉及打折等而出现引流不畅的情况。每日用碘伏大棉签消毒尿道口两次，保持局部清洁。患者进食后，鼓励患者多饮水，保持尿量在2 500 mL/d以上。(4)“双J管”的护理：术后6 h尽早给予患者头高脚底位，患者能活动后避免大幅度弯腰活动，以免移位及损伤尿路黏膜，加重血尿程度。拔除尿管后嘱患者避免憋尿，以免尿液反流而引起尿路感染。

1.3.2.2 对照组 (1)出血的观察及护理、尿管护理及“双J管”的护理与研究组相同。(2)留置肾造瘘管的护理及观察： ①妥善固定肾造瘘管，给予造瘘管二次固定，避免患者翻身活动后导致肾造瘘管脱落、弯曲、打折，要保持肾造瘘管的通畅；②定期更换肾造瘘口敷料，保持肾造瘘口干燥、清洁，避免发生感染；③注意观察肾造瘘管引流出来的引流液颜色、性质以及量的多少，如果短时间内引出较多鲜红色血性引流液时，应警惕肾脏出血的可能，此时护士应立即夹闭肾造瘘管，并报告医生查看，遵医嘱使用止血药及相关止血处理。一般于术后5～7 d拔除肾造瘘管,拔管后嘱患者健侧卧位2～4 h，观察造瘘口敷料有无渗尿，有尿液渗出时继续健侧卧位，并及时更换敷料。本组病例有2例患者出现渗尿，处理后愈合。

1.4 观察指标 (1)术后24 h采用VAS评分评估患者术后疼痛情况： 0～3分为无痛或有轻微疼痛，但能忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有较强烈的疼痛，难以忍受。(2)留置尿管时间：即手术当天留置尿管至拔尿管的时间,目前为止没有明确留置时间[6]，一般予CT或KUB复查，清石效果满意后拔除尿管。(3)术后住院时间：术后第1天到出院为术后住院时间。(4)住院费用：入院到出院总费用。(5)并发症：观察术后尿外渗、发热、肾周积液、出血等并发症发生情况。(6)患者满意度：使用问卷调查方式调查患者对护理工作满意度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察指标比较 两组患者均顺利完成一期手术并顺利康复出院。研究组术后VAS评分、留置尿管时间、术后住院时间、住院费用均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各项观察指标对比 (x±s)

2.2 术后并发症比较 研究组患者术后尿外渗、发热、肾周积液、术后出血等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

2.3 护理满意度比较 研究组患者的护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者对护理工作满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

传统的PCNL后留置肾造瘘管被认为因起到压迫通道的止血作用而可以预防术后大出血。而无管化PCNL的优点有：(1)无肾造瘘管后的牵拉感，患者术后疼痛感减轻,术后焦虑心理负担减少，同时减少了造瘘管的护理及预防管道滑脱意外的发生，减轻了医护人员对PCNL术后的护理；(2)手术瘢痕更小、更美观，愈合更快；(3)由于穿刺通道不与外界相通,降低了感染化脓的风险；(4)在不增加并发症的基础上,缩短了住院时间，节约了住院费用,符合现代快速康复外科治疗的理念。 本研究结果显示，研究组患者术后24 h VAS评分、留置尿管时间、术后住院时间、住院费用均低于对照组(均P<0.05)，说明部分无管化PCNL能够明显减轻术后伤口疼痛不适。传统PCNL术后常规留置肾造瘘管需5～6 d拔除，拔除造瘘管后造瘘口愈合时间需1～2 d，造瘘口愈合后方可拔除尿管；而部分无管化PCNL患者由于没有肾造瘘管，穿刺口一般在术后2～3 d愈合，术后3～4 d即可拔除尿管，所以研究组留置尿管时间及术后住院时间均短于对照组。部分无管化PCNL能够减少术后造瘘管护理、伤口换药、镇痛药物等方面的费用，减轻了患者的经济负担。

使用部分无管化PCNL是完全可行且安全的手术方式,后期也未出现严重并发症[7]。传统 PCNL在术后会留置输尿管支架与肾造瘘管，其主要目的是避免出现严重尿外渗情况[8]。虽然传统PCNL具有创伤小的优势，但术后留置肾造瘘管会增加患者术后疼痛不适感,有些患者卧床休息引发腰痛、烦躁，从而引起血压升高或患者翻身导致牵拉肾造瘘管，引起肾实质撕裂造成迟发性出血，严重时甚至造成血块堵塞，引发高热、休克等并发症[8]。而部分无管化PCNL则选择性的不留置肾造瘘管，因此可有效避免上述严重并发症的发生。

临床工作的最终目的是患者满意。本研究结果表明，研究组患者对护理的满意度达到98.1%，而对照组仅69.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。患者满意度的提高与术后无肾造瘘管牵拉疼痛、手术部位伤口愈合快、留置尿管时间短、减轻患者痛苦、缩短住院时间和节省住院费用有关；同时没有肾造瘘管后减轻了护理工作量，护士有更多时间与患者交流，增加了患者对医护人员的信任，从而在一定程度上提高了患者对护理的满意程度。

综上所述，部分无管化PCNL是安全可行的，与常规PCNL相比减轻了患者疼痛，缩短了住院时间，减轻住院费用，并发症少，降低了感染和拔除造瘘管后出血等风险，也提高了患者满意度，促进医患和护患关系和谐,临床效果满意,值得进一步推广应用。