肺癌患者围术期快速康复护理研究进展

韦永金 邹 莉 吴丹霞

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，广西南宁市 530022)

【提要】 肺癌患者的术后护理工作中，提高患者身体康复速度、减轻手术后出现的并发症状、缩短患者的住院时间，是护理质量提高的重要体现。围术期护理对于促进患者的健康具有重要的意义，其内容包括术前心理辅导、减少术前禁食禁水的时间、预防术中体温过低、限制手术过程补液量、术后镇痛、术后早期恢复经口进食和下床活动等，这对肺癌患者的预后和康复十分重要。

肺癌的发病率正在逐年上升，每年全球肺癌死亡人数约150万例[1]。肺癌是恶性肿瘤中较为常见的疾病，具有较高的发病率和死亡率。致病原因除了遗传因素外，主要还有长期吸烟、接受过量放射线、接触致癌物质、呼吸环境差等，患病后有胸痛、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状[2]。目前的治疗方法主要是外科手术切除，但由于手术创伤大、术后痛感强、肺容量变小等原因出现呼吸困难、手术恢复期生理机能紊乱等不良情况，影响患者术后生活质量。快速康复理念是一个多学科协作和融合的范畴，包括麻醉、术后镇痛、术后康复指导、心理辅导等，目的是促进患者术后康复，缩短住院时间和减少医疗费用，尽早融入社会。快速康复在中国已有10年的初步临床应用[3]，取得了明显的成效。本文就肺癌患者的快速康复护理进行综述。

1 快速康复外科的概念

快速康复外科也被称作术后促进康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)，可以帮助患者缩短住院时间，患者手术后的康复速度也得到显著提高。快速康复外科是在围术期治疗护理过程中产生的一个多学科交叉、多模式融合的概念[4]。丹麦学者Kehlet等[5]最早提出ERAS 理念，是指应用于术前、术中及术后，并已证实各种有效的措施可以降低患者手术后应激情绪、并发症发生率，从而提高术后康复速度等。围术期宣传教育和各项专业的支持、微创手术、术中各种保温措施、麻醉方式的改变、限制输液量、术后镇痛、饮食和下床活动等措施具有一定的效果。快速康复外科理念在临床中经过不断实践已得到成功。虽然骨科、妇产科、普通外科、胸外科等已将快速康复应用至手术的各个层面，但目前仍然没有形成一个完善的体系。ERAS主要包括术前进行针对性的宣教、术中麻醉方式和术后精细化的管理，以减少手术给患者带来的应激反应和并发症[6]。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理和健康宣教 随着生物医学模式的转变，手术患者的心理健康问题越来越受到医护人员的关注。患者的负性情绪对围术期治疗和护理产生不良的影响。术前的心理辅导在一定程度上能减少患者术后并发症的发生和术后的心理应激反应[7]，促进患者康复。Mller等[8]将术前戒烟6～8周的患者与没有戒烟的患者进行对比，结果发现术前戒烟的患者术后并发症发生率有了明显的下降。因此，医护人员要注意在手术的初期和末期对患者做全面的心理评估，进行有效的心理辅导，在手术前要注意加强对患者的医疗知识教育，帮助患者遵守手术注意事项，使患者能够在围术期保持良好的心情，快速恢复健康。

2.1.2 禁饮禁食时间 国外的研究指南[9]指出，一般正常饮食者术前应禁食8 h，食用清流质、面包、牛奶、配方奶者禁食6 h，母乳喂养者需禁食4 h，流质饮食者需禁食2 h。另一项研究指南[10]提出，手术前长时间的禁食禁饮会造成患者身体水电解质紊乱和营养缺失，术后出现胰岛素抵抗反应，患者会感觉饥饿，进而出现焦虑等不良情绪，故可以根据患者胃功能是否正常来考虑禁食禁饮的时间。Wilmore等[4]指出，在手术前让患者进食一些碳水化合物可以缩短术前禁食禁饮时间，适当减轻焦虑的情绪。在调查中发现[11]，有些患者在胸腔镜手术前6 h禁食、2 h禁饮效果很好，肺癌患者术前6 h禁食，通过手术前饮用葡萄糖液，患者没有出现饥饿感和低血糖[12]。

2.1.3 肠道准备 传统常规肠道准备的方法包括口服强泻药和灌肠，这些都属于机械性肠道准备，会导致机体水分的快速大量丢失和电解质紊乱，部分患者会出现低血压或肠道菌群失衡，破坏了机体内环境的稳定，不利于术后康复，目前不主张进行严格的术前肠道准备。有研究指出外科择期手术可以不进行严格的肠道准备[13]。刘小颖等[14]指出，与术前不进行肠道准备的患者相比，进行肠道准备的患者，在肺部感染、伤口感染以及其他并发症发生率方面没有明显的增加，表明外科择期手术不进行常规、传统的严格肠道准备是安全的。

2.2 术中护理

2.2.1 术中保温 全麻手术时间长，手术室温度太低，内脏长时间暴露以及麻醉用药等引起麻醉后肌肉松弛，导致患者体温调节中枢功能受抑制，术中手术部位的冲洗和输液、输血等也可导致患者体温降低、术后伤口感染率提高、影响凝血功能、苏醒时间延长。正常体温是生命存活的重要条件，如果术中体温持续低于36 ℃会导致患者术后感染率提高，并发症增加，术后病死率提高[15]。赵征华等[16]研究指出保温可缩短患者拔管和苏醒时间，减少寒战和躁动的发生。Bernard[17]针对保温的方法进行研究，提出保温措施需根据手术方式选择不同的方法，内容主要包括以下五个方面：使用恒温保温垫来提高患者体表温度；手术室温度宜控制在22～24 ℃；加温输液；术中要尽可能地减少患者内脏暴露；采用恒温盐水冲洗伤口。

2.2.2 术中输液量管理 围术期液体容量的管理在心胸外科一直备受关注。严格限制液体量的输入容易导致血容量不足，液体摄入过多有可能导致肺水肿的发生[18]。有研究指出，术中做好容量管理能显著降低并发症发生率和病死率[19]。传统的补液量主要包括生理需要量、术中失血量、肠道准备丢失量以及蒸发量等，没有考虑到个体的差异性，因此传统的补液方案并没有达到理想的容量管理效果。目前提倡的是容量的个性化管理，根据患者术中的实际情况控制输液量和速度，不仅能减少术后并发症，还能缩短住院时间[20]。周涛等[21]将目标导向液体治疗应用于老年患者胃肠手术中,既能保证有效的循环，又没有增加心脏负荷，是一种有效的液体管理方法。因此，在手术过程中，护士应该密切观察患者的液体出入量，为患者输液管理提供依据。

2.3 术后护理

2.3.1 镇痛 术后疼痛对患者的身体和心理造成了双重折磨。术后伤口疼痛是肺癌患者常见的主诉之一，多数患者因害怕疼痛而减少翻身、咳嗽等，容易导致肺部感染的发生，所以对肺癌术后患者进行镇痛是十分有必要的。充分的镇痛可以减轻患者因为疼痛带来的恶心、心情压抑等症状，帮助患者减轻心理和生理的痛苦，从而顺利进行一定强度的术后活动，帮助恢复健康。目前对于急性镇痛的常见三种方法[10]包括神经轴索镇痛、局部注射麻醉药物和胸段硬膜外镇痛，即通过在鞘内或者硬膜外注入阿片类药物进行神经轴索镇痛，或是采用局部注射麻醉药物。对于急性疼痛管理服务，护士应参与到患者的镇痛管理中，为术后疼痛的患者提供有效的护理服务[22]。Muehling等[23]通过研究证明快速康复结合胸段硬膜外镇痛能明显降低术后患者肺部感染的发生率。

2.3.2 术后恢复进食时间 传统的观念认为术后肛门开始排气是恢复进食的时间点，但大量的研究发现，术后早期恢复进食，通过饮食来增加能量和补充蛋白质，能增强患者的体力。刘力捷等[24]认为全麻患者在清醒后2～4 h进食清流质食物，对于肠黏膜屏障功能的恢复十分有利，还可以促进切口愈合，刺激胃肠道蠕动，恢复患者正常的新陈代谢，保证了患者在手术后的营养和体力。因此护理人员应注意提醒患者根据自己胃肠道功能的具体情况，少量多次地进食流质食物，逐步恢复饮食。也有研究认为，如果是非消化道手术，在手术麻醉清醒后，可在6 h内根据患者具体情况提前饮用少量水[25]，发现这并没有明显增加患者术后消化道不适的症状[26]。

2.3.3 术后下床活动时间 手术后长期卧床会导致各种并发症，包括肌肉萎缩乏力、坠积性肺炎以及深静脉血栓形成等。为了预防术后并发症，术后患者可进行早期的下床活动，对于下床活动的时间和时长并没有明确的规定。Muehling等[23]发现，在术后当晚就下床活动的患者肺部并发症发生率低于术后当晚没有下床活动的患者，并且发生率降低了29%，提示早期下床活动可以降低肺部并发症发生率。Sahoo等[27]认为术后当晚就下床活动的患者胃肠蠕动更好，宜在术后当晚坐立2 h。Taupyk等[28-29]的研究也得出了同样的结论。洪合等[30]研究表明，患者术后6 h可以在床上活动，术后1 d可进行床边活动。另有研究指出[31]，肺癌患者术后第一阶段，主要是术后6～12 h，这个阶段患者表现出意识清醒、各项体征正常；第二阶段是手术后24～72 h，此时患者处于术后逐渐恢复期；第三阶段是手术后72 h到出院前，此时患者已经进入恢复期。根据这三个阶段提出相对应的术后活动方式，第一阶段主要是进行深呼吸练习，还可以由护理人员辅助进行关节和肌肉练习；第二阶段患者可以坐立，除了呼吸和肌肉练习以外，对上肢和躯干进行一些辅助的运动；第三阶段患者可以下床进行散步，并随着时间的增加逐步加大活动量。

2.3.4 合理确定拔管时间 肺癌患者术后常会放置胸腔引流管，对于在胸腔镜下肺叶切除术的患者而言，胸腔引流管的管理对其康复具有十分重要的作用，但也给患者带来感染的风险。对于拔管时间尚没有达成共识，合理确定拔管时间可以减少并发症的发生。Bjerregaard等[32]认为引流量≤500 mL/d可以考虑拔除胸腔引流管，而Xie等[33]建议引流量≤300 mL/d时拔出胸腔引流管才更有利。赵光强等[34]的研究显示，术后24 h拔除引流管与传统做法相比并不能减少术后并发症发生。在没有特殊情况之下，24 h内拔除胃管和尿管，可促进胃肠功能恢复和减少尿路感染的发生，方便患者下床活动，减少患者不适症状[35-36]。

快速康复护理的临床应用能够缩短患者术后恢复时间、住院时间和降低医疗费用。护理领域应该提高对快速康复围术期护理的重视，积极推动快速康复围术期护理的应用，提高护理的效果。但目前对于快速康复围术期护理仍缺乏高质量的应用，临床领域的应用仍存在难度，因此护理人员在应用时应将理论与实际相结合，根据患者的个体情况差异，结合快速康复围术期护理理论，探索出适合患者的快速康复围术期护理方法。