计算机辅助制作个体化微种植体手术导板引导微种植体植入术的护理配合

覃青连 朱瑞珠 唐 敏

(广西医科大学附属口腔医院正畸科，广西南宁市 530021)

微螺钉种植体通常用于内收前牙以及轻度骨性前突的治疗, 可以减少口外弓和头帽的使用。近年来的研究表明，拥有稳定骨结合的微种植体支抗克服了传统支抗的不足，在临床应用中具有明显的优势[1]。微螺钉种植体是以与骨机械嵌合的结合方式发挥其绝对支抗作用,而微种植体能否发挥稳定高效的支抗力，前提在于种植体支抗能否成功植入。因此，保证植入位点的安全性至关重要。常规植入法为医生参照X光片以及经验来确定植入部位，定位不够精准，并有触碰牙根的风险。为了提高植入的精度、安全性及稳定性，我们研究出一种计算机辅助制作的个体化微种植体手术导板，用于引导微种植体植入。相比传统的经验植入法，种植体植入部位更加精确，种植成功率高，患者植入时的舒适度好，植入位置灵活[2]。现将计算机辅助制作个体化微种植体手术导板引导的微种植体植入术的护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我科就诊的12例错颌畸形患者作为研究对象，其中男4例、女8例，年龄 14～30(22.3±3.42)岁。纳入标准：牙齿解剖结构、牙龈、上下颌牙槽骨均正常；无手术禁忌证；患者签署知情同意书。排除标准：颌骨图像和锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)显示牙不清晰；不愿意接受CBCT检查；合并有系统性疾病。

1.2 方法 采用计算机辅助制作个体化微种植体手术导板引导植入12颗微种植体，微种植体为宁波慈北医疗器械有限公司生产，规格MB105-1.6×11×7.3的自攻型微螺钉。为患者建立高精度三维整合模型，根据模型进行精确的微种植体虚拟植入设计，通过三维打印技术用光敏树脂制作出正畸微种植体植入手术导板。手术导板分为固位部分、轨道部分、薄弱区，固位板组织面覆盖微种植体植入区域牙龈、牙冠颊面、颌面和部分腭面，并与其表面形态完全吻合，厚度为2 mm。钉道引导微种植体植入，设计长度为1.5 mm及两侧带有凹槽的圆管。钉道内直径比微种植体稍大(1.8 mm),钉道长度为3 mm，在钉道的两侧设计宽度为2 mm、长度为5 mm的无树脂区域，并与钉道凹槽相连接，连接处的无树脂区域为薄弱区,待种植体植入位置固定好后夹断薄弱区并取下导板。所有患者的微种植体植入术均由同一位医师和护士按四手操作技术标准共同完成[3]。

1.3 护理配合

1.3.1 建立高精度三维整合牙颌模型 计算机辅助制作个体化微种植体手术导板是在三维模型的基础上完成的，因此三维整合模型的准确性是保证手术导板精度的根本。护士引导患者进行牙颌CBCT扫描，扫描过程中嘱患者不能随意转动头部，以免影响图像的清晰度。数据采集后发送给医生，并协助医生利用Mimics 17.0软件重建出三维CBCT模型。在口内拟植入种植体的区域按二次印模法制取硅橡胶印模，选择合适的托盘递给医生试戴，护士裸手或更换PE手套，将适量硅橡胶按1 ∶1比例充分混匀置于托盘，配合医生制取清晰完整的硅橡胶印模，制取印模的范围为种植体前后各3颗牙齿，印模制取后用流动水冲洗印模上的唾液，甩干水后喷洒卡瓦消毒液消毒3 min，后用流动水冲洗印模，直至印模上无残留消毒液，用三用汽水枪吹干印模，灌注超硬石膏模型。待石膏模型完全固化后脱出，采用Phasen蓝光3D扫描仪扫描石膏模型获得三维扫描模型。医生再以三维扫描模型为基准模型与三维CBCT模型进行配准，建立高精度的三维整合牙颌模型。

1.3.2 微种植体模拟体虚拟植入及个体化手术导板设计 护士准备好模拟体，虚拟植入电脑，打开Mimics 17.0软件，导入患者的三维整合牙颌模型，输入植入高度及角度，协助医生在预植入位点上定位微种植体模拟体，植入点选择两牙根中间的颊侧位置，高度为膜龈联合处，对于上颌窦位置较低的患者应适当降低植入高度，避免损伤上颌窦。利用软件模拟种植体的植入，检测是否有触碰牙根的风险，若离牙根太近或与牙根有碰触，则调整植入角度或位点，直到植入位点安全，护士协助标记好植入位点并做好数据的保存。微种植体在三维整合模型定位完成后，医生利用软件设计种植体手术导板的形态，计算生成三维微种植体手术导板。护士再将数据发送给第三方公司，采用光敏树脂打印生成一种包括固位部分与轨道部分的手术导板，用以引导微种植体植入。

1.3.3 微种植体临床植入 配合医生做好解释工作，消除患者的思想顾虑,待患者签署种植体植入知情同意书后引导患者就座，嘱患者用复方氯己定含漱液含漱1 min，准备相应物品，并对诊治触及的区域采取隔离措施。

1.3.3.1 局部麻醉 护士用0.5%碘伏棉签消毒种植区黏膜两次，遵医嘱行局部注射麻醉,用皮肤消毒液消毒患者口周两次，直径大于5 cm,如患者有妆容，则增加消毒次数。打开无菌种植手术包，医护人员更换无菌手套，铺孔巾。天气寒冷的时候可给患者加盖毛毯保暖，以增加患者的安全感，消除紧张情绪[4]。

1.3.3.2 种植导板就位 确认麻药起效后，传递事先消毒好的种植导板给医生，医生将导板在患者口内就位，检查导板就位情况，确保导板就位正确。导板正确就位状态应该是牙冠和牙龈与手术导板组织面完全贴合，无翘动或松脱等现象，即使松手的情况下也能紧密地贴合在牙槽骨上。导板就位后嘱患者咬合上下牙列，以提高微种植体手术导板的稳定性和固位力。

1.3.3.3 种植体植入 待医生将种植导板就位后，护士将相应型号的种植体安装于种植体输送器上递给医生，注意传送种植体时只可碰触握持部分，避免手套、牙齿、唾液等触及种植体表面。医生将种植体顺着导板钉道采用自攻型术式植入到骨组织，待种植体颈部膨大处抵达导板钉道口时，传递持针器给医生，协助医生用持针器夹断树脂导板薄弱区，使导板顺利脱位。取下导板后，继续完成植入[5]。植入过程中护士协助用生理盐水冲洗植入部位，持续冷却并适时吸取唾液，达到冲走骨碎屑的作用并保证种植体植入部位局部温度低于42 ℃。种植体植入过程中注意密切观察患者病情变化，大部分患者在种植支抗术治疗时会伴有恐惧、紧张等心理[6]，从而引起低血压甚至晕厥等不良反应，护士应引导患者放松、转移注意力，天气寒冷时应做好保暖措施，以促进手术顺利完成。

1.3.3.4 健康宣教 术毕询问患者的感受，及时发现有无不适以采取相关护理措施。告知患者术后麻醉效果消失可能出现短暂、轻微的不适感，一般不需止痛药。如果疼痛持续甚至加重，应及时联系就医。术后2 h可进食温凉的软食或流质，保持口腔清洁，支抗钉周围应使用软毛牙刷清洁[7]。微螺钉种植体植入后发生感染的可能性较低，术后一般不使用抗生素[8]，可用氯己定含漱液含漱，预防感染。术后避免种植区域直接承受异常负荷，需在医生指导下配合使用牵引装置。告知患者术后若出现疼痛不缓解、溃疡长时间不愈合需要联系医生处理，若出现松动脱落应重新植入。

2 结 果

12例错颌畸形患者术前与术后应用三维重建CBCT模型进行重叠测量，实际植入与虚拟植入种植体的角度偏差为(4.97±1.79)°，钉冠距离偏差和钉尖距离偏差(0.98±0.30)mm，钉尖距离偏差为(1.03±0.22)mm。植入后83.3%的微种植体均位于牙根中间，没有触碰牙根或者损伤牙根，安全性好。经过6个月的临床使用，12例患者的种植体均稳定，无松动脱落现象，种植体植入成功。

3 讨 论

研究表明，医护四手操作可以提高治疗的效率，手术前护士充足的准备能够帮助医生充分了解患者的身体健康状况，从而制订出更适合患者的治疗方案，有效提升患者对手术治疗的了解和掌握程度，从而充分发挥护士的主观能动性[9-10]。在种植体手术过程中，护士准确传递器械及物品，及时吸出术区唾液及血液，保持术野清晰，避免患者频繁起身漱口，可以节省医生的椅旁操作时间。护士规范的操作也可以降低医院感染的发生率，而术后护理干预措施可以让患者获得更好的治疗效果。本文12例患者经过6个月的临床使用，种植体均稳定，无松动脱落现象，说明经过严格培训的四手操作护士，在治疗过程中熟悉医生的诊疗步骤，可以提高临床治疗成功率。

种植体导板的正确就位是本手术成功的关键。在手术导板定位植入的过程中，护士需配合医生将种植体导板完全就位，导板在口内就位时应从多角度检查导板，牙冠和牙龈与手术导板组织面完全贴合，导板正确就位后导板组织面与患者口内牙龈以及相邻牙齿完全接触，没有翘动或松脱等现象，即使松手的情况下也能紧密地贴合在牙槽骨上。导板植入过程中护士要注意种植体植入的程度，待种植体颈部膨大处抵达导板钉道口时，及时将持针器传递给医生，协助医生用持针器夹断树脂导板薄弱区，使导板顺利脱位。在医生夹断导板时护士要注意牵拉嘴角，避免伤及牙龈、黏膜。导板脱位后用生理盐水冲洗种植体周围，冲走导板碎屑，冲洗过程及时吸出唾液及冲洗液，确保种植体周围无杂质，医生能继续完成植入。本研究植入后83.3%的微种植体均位于牙根中间，没有触碰牙根或者损伤牙根，安全性好。可见，护士掌握好计算机辅助制作个体化微种植体手术导板引导微种植体植入术的配合要点，可以提高治疗质量。

计算机辅助制作个体化微种植体手术导板引导植入自攻型微螺钉是将种植钉植入颌骨内的一种新型手术，可以有效提高种植体植入的安全性和精度。而种植体手术期间良好的护理配合也影响着种植成功率，因此充足的术前准备，良好的术中护理配合，及时而全面的术后护理干预，都可以获得更好的治疗效果。随着社会的进步，患者更加注重个人的舒适度和手术效果，这对护理人员提出了更高的要求[11-12]，护士要熟练掌握治疗程序及步骤，迅速准确地配合医生。本研究中患者术前心理负担小，术中舒适性好，满意度高，术后不良反应小，种植成功率高，值得临床推广应用。