集束化护理干预预防ICU呼吸机相关性肺炎的效果分析

刘 宇

(容县人民医院，广西容县 537500)

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重症监护室(intensive care unit，ICU)内机械通气患者常见的感染性疾病，若不及时处理，可延长ICU监护时间及机械通气时间，增加住院费用[1-2]。据统计，中国VAP发生率达43.1%，病死率达51.6%，严重影响患者的生活质量[3-4]。ICU患者病情危急，预后差，随时可能发生病情改变及出现生命危险，极易引起家属情绪不稳定、高强度压力、家庭角色冲突等潜在改变，加之家属无法及时了解患者病情，易在缺乏确切信息情况下出现疾病不确定感，降低对突发事件的应对能力，进而影响患者的治疗结局[5-6]。由此可见，加强对机械通气患者的护理干预尤为重要。本研究总结分析了集束化护理对ICU机械通气患者的VAP发生率及家属疾病不确定感的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月至2019年8月我院ICU收治的行机械通气治疗的患者202例。纳入标准：(1)需建立人工气道，机械通气时间超过2 d；(2)患者生命体征暂时平稳；(3)患者及家属对研究知晓并签署同意书。排除标准：(1)俯卧位通气禁忌证者；(2)全身或局部感染者；(3)急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分超过30分，预计24 h内死亡者；(4)严重视听障碍者；(5)处于妊娠或哺乳期者；(6)肺部疾病史者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。将入选患者按照入院顺序号随机分为对照组(n=101)和研究组(n=101)。两组患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、原发疾病、合并疾病、照顾者等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规干预。指导患者取半卧位，一般为30°～45°，每间隔1～2 h更换一次体位，必要时给予叩背、翻身；加强ICU环境管理，选用涡轮增压发动机24 h进行空气净化，保证室内适宜温度(25 ℃)及湿度(50%～70%)；强化医务人员手消毒，掌握洗手指征并正确洗手，每次洗手时间一般保持在10～15 s，护士洗手频率>35次/d，医生洗手频率>30次/d，同时需正确使用擦手用具，以免洗手后再次污染。

1.2.2 研究组 给予常规干预+集束化护理。常规干预方法同对照组。集束化护理措施如下：(1)成立集束化护理小组，包含1名主治医生、1名护士长、3名护士，均具备丰富的ICU护理工作经验，能独立解决本科室疑难问题，小组成员统一培训集束化护理要点，待其熟练掌握后方可上岗。(2)通过万方医学网，以检索词为“VAP预防”或“ICU患者家属疾病不确定感”(2015～2019年)，检索并筛选出高质量文献作为循证文献，结合组内成员以往护理经验明确上述因素产生的原因，一般认为VAP发生与导管留置、吸痰操作不当、口腔清洁、营养物质吸收速度及时间有关，ICU患者家属疾病不确定感则与疾病知识匮乏、负面情绪有关。据此制订护理主题，如预防VAP，消除患者家属疾病不确定感，促使疾病良好转归。(3)实施VAP护理。气管插管时，声门下方与气囊会形成无效腔，口咽部分泌物及反流的胃内容物积聚于此形成滞留物，故应采取持续声门下吸引；气管插管或带管进入ICU 4 h内进行口腔护理，具体时间为6:00、9:00、12:00、17:00、21:00、22:00，用复方氯己定漱口液浸湿棉球，自右侧下牙咬面、内面、舌下面、舌上面、上牙咬面、内面、上颚、舌根、咽颊部进行擦拭，1次/d，气囊测压表精准测量气囊压力，使其维持在25～30 cmH2O，并于鼻饲前检查气囊压力，以免鼻饲逆流导致VAP；应用营养泵持续匀速泵入胃肠内营养液，滴速保持在100～150 mL/h，适当延长营养物质消化吸收时间，防止胃潴留，减少VAP；对于使用呼吸机患者，于每日早交班时停用镇静剂，实施唤醒，唤醒次数1～4 次，每次持续时间2 h，当患者出现脉搏加快、血压升高或不自主运动增加时，提示达到唤醒标准；根据患者病情，每日进行2～4次雾化吸入，禁止在雾化吸入液体中加用抗生素，以防耐药性产生；行胸部理疗，应用振动排痰机，取半卧位，前胸覆盖治疗巾，接通排痰机后定时10 min，速度20～50周/s，叩击头罩自上而下、由外向内振动，1次/6 h，待其侧卧8～10 min再吸痰，可达到最佳吸痰效果，吸痰后再次进行肺部听诊，评估吸痰效果，维持呼吸道通畅。(4)家属疾病不确定感护理。首先采用中文版疾病不确定感家属量表(parent’s perception uncertainty scale-family member,PPUS-FM)[7]评估，若其得分超过最高分的50%说明疾病不确定感较严重，此时需请专业心理科护士进行辅导，指导患者家属在安静房间静坐，觉察自身呼吸，放松自身心神，回想既往快乐情景，并记录他/她为我做了什么，我为他/她做了什么，我给他/她带来了什么样的麻烦，当觉察到上述内容时及时描述，随后由专业心理科护士客观评价其过往，时间维持40～60 min。待家属情绪稳定后进行情景演练式健康教育，定期开展以心理疏导方法、VAP预防措施为主题的ICU患者家属活动，进行现场提问考核，加深患者家属认知。若患者家属得分未超过最高分的50%提示疾病不确定感较轻，由组内护士采用音乐疗法等对其进行心理干预，随后进行健康宣教，以知识讲座、一对一指导、宣传画、电视教育等形式介绍VAP发生原因及防治措施，必要时邀请科室既往正面案例家属现身说法，分享自身经验与体会，缓解患者家属疾病不确定感。患者出院时再次评估病情，并向患者及家属确定是否达到预期目标，对于未达到预期目标者，需及时调整护理方案。

1.3 观察指标 (1)两组VAP发生率。VAP的诊断参照文献[8]的诊断标准。(2)血气分析指标：两组患者入ICU时、出ICU时均用GEM公司生产的Premier 3000血气分析仪监测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。(3)康复情况。观察机械通气时间、ICU监护时间、住院时间及临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。CPIS评估标准[9]：包含气管吸取物培养、肺部浸润影进展情况、氧合情况、白细胞计数、X线胸片、气管分泌物、体温等7个维度，总分12分，分值越高，肺部感染越严重。(4)两组患者入ICU时、出ICU时APACHEⅡ评分。评估标准[10]：包含急性生理学、年龄、慢性健康等3个维度，理论最高值71分，超过15分提示重症，15分以下为非重症。(5)两组患者入ICU时、出ICU时患者家属疾病不确定感。选用PPUS-FM从复杂性(9～45分)、不明确性(13～65分)、缺乏信息(5～25分)、不可预测性(5～20分)等4个维度评估，总分155分，分值越低表明患者家属疾病不确定感越低，当PPUS-FM分值超过总分最高分50%时，说明具有较高疾病不确定感。(6)护理满意度。选用纽卡斯尔护理满意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales,NSNS)进行评估，1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般满意，4分为满意，5分为非常满意。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAP发生率 研究组患者的VAP发生率为3.96%(4/101)，低于对照组的13.86%(14/101)，差异有统计学意义(χ2=6.010，P=0.014)。

2.2 血气分析指标 入ICU时两组血气分析指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出ICU时两组PaO2/FiO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且研究组PaO2/FiO2、PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血气分析指标比较 (x±s，mmHg)

2.3 康复情况 研究组患者机械通气时间、ICU监护时间、住院时间短于对照组，CPIS评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者康复情况比较 (x±s)

2.4 APACHEⅡ评分 入ICU时两组患者的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出ICU时两组APACHEⅡ评分均降低，且研究组APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者APACHEⅡ评分比较 (x±s，分)

2.5 患者家属疾病不确定感 入ICU时两组患者家属疾病不确定感评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出ICU时，两组家属疾病不确定感各维度评分均降低，且研究组复杂性、不可预测性、缺乏信息、不明确性评分均低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者家属疾病不确定感比较 (x±s，分)

续表5

2.6 护理满意度 研究组护理总满意度(91.09%)高于对照组(81.19%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者的护理满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

机械通气是ICU常用的重要辅助手段，对多种原因所致的呼吸障碍具有确切疗效[11]。但临床实践中发现，机械通气会将病原体直接带入呼吸道，增加肺组织中炎性细胞因子浓度，导致VAP发生率增加6～20倍，机械通气及住ICU时间延长至60 d及以上，病死率增加1倍[12-13]。目前临床普遍认为，长期使用机械通气、侵入性操作、口腔清洁、吸痰操作不当是引起VAP发生的潜在危险因素。李艳等[14]根据正常唾液分泌生理周期在6:00、9:00、12:00、17:00、21:00、22:00的特点，为入住ICU并行机械通气的患者提供6次口腔护理，有助于减少黏膜表面病原菌定植，降低VAP发生率。李杰等[15]指出，持续气囊压力监测联合声门下吸引可显著减少气管插管患者VAP发生风险，缩短机械通气时间。周玉华[16]对多发伤术后患者予每日唤醒护理策略，结果发现VAP发生率明显降低，镇静镇痛药物用量减少，住院时间缩短。本研究将上述护理措施集束化应用于101例ICU机械通气患者，发现研究组VAP发生率仅为3.96%，明显低于熊杰等[17]报道的结果，推测可能与患者差异性大、集束化护理措施不同等因素有关。从数据得知，研究组VAP发生率低于对照组，这充分体现集束化护理具有较强针对性及目的性，从持续声门下吸引、口腔护理、气囊管理、每日唤醒等方面落实集束化护理干预措施，可显著降低VAP发生风险，缩短机械通气时间及ICU监护时间，促使患者早日康复。研究组APACHEⅡ评分、血气分析指标改善情况优于对照组，其原因可能与每日唤醒有关，利于医务人员在诊疗活动中准确判断患者意识状态及病理生理状态，及时调整机械通气方案，以此改善血气分析指标，防止疾病的进一步恶化。

由于ICU治疗的特殊性，家属对于患者疾病诊治、护理、预后等相关信息了解不足，而信息缺乏会使家属产生疾病不确定感，降低其作出决策及预测未来的能力，进而影响患者治疗及预后[18-19]。因此，ICU医护人员需转变观念，确保在患者得到及时救治前提下，重视患者家属需求及心理感受，消除患者家属的疾病不确定感，提高家属应对能力，增强患者支持系统，缩短其康复进程。现有研究认为，患者家属疾病不确定感主要与疾病知识匮乏、负面情绪明显等因素密切相关[20]。在此背景下，本研究引入集束化护理干预，根据每名患者家属PPUS-FM量表得分采取针对性健康教育及心理疏导，如情景模拟训练、内观疗法、音乐疗法，旨在提高其疾病知识，消除疾病知识匮乏所致的疾病不确定感。结果显示，出ICU时研究组复杂性、不可预测性、缺乏信息、不明确性评分均低于对照组，护理满意度高于对照组(均P<0.05)，提示集束化护理干预有利于缓解ICU机械通气患者家属疾病不确定感，使其与医务人员建立良好护患关系，减少护患、医患纠纷，提高护理满意度。

综上所述，集束化护理干预能有效降低ICU机械通气患者VAP发生风险，改善血气分析指标，缩短康复进程，消除患者家属疾病不确定感，提高护理满意度。然而集束化护理仍存在一定局限性，将多种集束化措施，联合应用于单个患者，可能会带来诸多问题，尚需在此基础上进行更深入的临床研究。