冠心病经方辨治（下）

周宜轩

三、真武汤合补阳还五汤加减

雷某，男，63岁。2007年3月16日就诊。2007年冬季发生3次心胸剧痛，每次5～6分钟，肢冷，汗出，心慌。心电图显示外侧壁心肌缺血。给予速效救心丸含服，可缓解，后间断服复方丹参滴丸。今日再次出现心前区疼痛，持续约4分钟，胸闷，气短，手足冰凉，测血压95/65毫米汞柱，心率78次/分，舌体胖大，舌苔白、滑润，脉沉细。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜温补心肾、活血通脉。方选真武汤合补阳还五汤加减：炮附子10克（先煎30分钟），茯苓15克，炒白术10克，赤芍10克，生黄芪15克，川芎15克，当归10克，水蛭10克，栝楼10克，石菖蒲10克，生姜6克，水煎服。服4剂胸闷减轻，夜尿减为2次。原方加桂枝6克以促阳气。服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方加麦冬10克，山萸肉12克，2日服1剂，如此服药3个月。半年后复诊，仅发作1次心痛，服冠心丹参滴丸缓解。

按语 胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。胸痹患者寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重。真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入补阳还五汤，其黄芪、川芎、当归、栝楼，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可因人而异，用至30克者要先煎2小时，一般用量也要先煎半小时以上。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。

四、苓桂术甘汤合温胆汤

戴某，女，56岁。2008年4月23日就诊。患冠心病、血脂异常症3年余。近1个月来胸闷痛，气短，善叹气、纳差，时而干呕，测血脂：三酰甘油2.56毫摩/升，总胆固醇6.78毫摩/升，低密度脂蛋白胆固醇4.38毫摩/升，唇舌暗红，苔白腻，治宜化痰瘀，健脾胃。选苓桂术甘汤合温胆汤加味：茯苓12克，桂枝6克，炒白术10克，赤芍15克，降香15克，郁金15克，枳实10克，竹茹10克，法半夏10克，山楂15克，泽泻1克，苏梗6克，水煎服。在服药过程中，因胸间痛时轻时重，加三七粉3克，沉香粉3克，冰片1克，研末分3次冲服。因心情不舒加石菖蒲10克，项强不舒加葛根15克，右手指麻木加豨莶草15克，服药30剂，症状减轻大半，后因汤剂不便，改用丸药治疗，至今病情稳定，坚持工作。

按语 “阳微阴弦”的阴弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素，是实邪，可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。故用苓桂术甘汤合温胆汤以健脾利湿化痰治之。苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病名方，温胆汤为《备急千金要方》治疗痰疾要方。前方中桂枝既可以鼓舞脾阳化湿，又可以鼓舞心阳运血;两方兼备化痰、活血两种功效。加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用，加郁金、山楂、泽泻具有理气化痰、降低血脂、降胆固醇的作用，加入赤芍、降香活血理氣止痛作用较强，且起效较快。

（温馨提示：以上方剂均应在医师指导下应用。）