无症状肌酸磷酸激酶升高1例并文献复习

牛红丽 崔芳囡 汤欣

关键词：肌酸磷酸激酶;对乙酰氨基酚;阿托伐他汀

中图分类号：R589                                   文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.062

文章编号：1006-1959（2020）13-0191-02

1临床资料

郝某，男，58岁。因“发热1天，呕吐1小时”于2019年11月19日就诊于中国人民大学医院。1天前无明显原因出现发热，偶有轻咳，体温38.5℃，自服对乙酰氨基酚1000 mg（必理通2片），随后大汗，全身肌肉无明显酸痛，稍有恶心，就诊前1小时呕吐1次，为胃内容物，量不多，无头痛。既往史：高脂血症，3年前始服用阿托伐他汀片20 mg，睡前;前列腺良性增生，间断服用普乐安片2片/次，3次/d;无药敏史，无家族遗传病史、传染病史。于2019年5月体检肝功、肾功、血糖、心肌酶谱、甲状腺激素水平正常，血常规、尿常规正常。超声示：甲状限、心脏、肝胆胰脾肾正常，颈动脉壁增厚，前列腺轻度增生;胸片正常。入院查体：神志清，精神正常，心肺腹查体正常，四肢及神经系统无异常，体温37.2℃，血压120/72 mmHg，咽腔无充血，左肺底散在湿罗音，心率72次/min，未闻及病理性杂音。辅助检查：胸片示：左下肺片影;心电图示：窦性心律。诊断左肺炎，给予左氧氟沙星注射液，静脉注射，1次/d。11月19日生化检查：肌酸激酶升高明显（表1），立即停用阿托伐他汀，并以“肌酶升高待查”转入上级三级医院，拟诊为无症状高肌酸激酶血症、肺炎。待病情稳定，携就诊病历及检查结果下转回本院，治疗方案为左氧氟沙星治疗，治疗5 d，患者体温正常，无发热、咳嗽，肺部罗音消失，胸片左下肺片影消失，痊愈出院。12月6日复查，CK接近正常（表1），恢复阿托伐他汀20 mg服用;2020年1月17日再次复查，CK正常。

2讨论

肌酸激酶（creatine kinase，CK）为二聚体酶，由两种相同的或极其相近的亚基组成，共有4种同工酶的形式，分别为肌肉型（MM）、脑型（BB）、杂化型（MB）、线粒体型（MiMi）[1]。MM和很少的MB存在于骨骼肌中，BB同工酶主要存在于脑和肾脏，MB主要存在于心肌，其他是MiMi，MiMi主要存在于心肌和骨骼肌線粒体中。肌细胞膜的孔径为3～40 nm，酶蛋白分子直径为50～200 nm，结构完整和功能正常的肌细胞结构使得CK很少透出细胞膜，细胞外液的CK浓度仅为细胞内液浓度的1/10000～       1/1000，血清CK水平低且相对稳定，根据肌酸激酶同工酶升高不同，可以推断CK升高源于那部分组织，有助于明确病因[2]。

CK升高按病因可分为肌性病高CK血症和非肌性病高CK血症，特发性高肌酶血症属于非肌性病高CK血症的一种。特发性高激酶血症显著表现为CK升高，即CK水平>正常高限值的1.5倍，至少有3个月的持续性升高[3]。CK升高原因中服用他汀是药源性常见原因，调脂药物长期使用者等高危人群会发生横纹肌溶解药物因素。他汀类药物对横纹肌有毒性作用，可能与他汀类药物可使辅酶Q10合成发生障碍，引起细胞膜的不稳定有关，也可能与他汀类药物减少胆固醇合成减少，导致供给细胞膜的胆固醇相应减少，增加细胞膜的通透性和不稳定性有关[4]。另有研究表明[5]，应用莫西沙星及抗病毒药物替呋定和比拉米呋定也会引起肌酶升高。CK升高常见于心肌梗死、恶性肿瘤、饮酒、滥用药物、全身代谢性疾病、感染、恶性发热、甲状腺及甲状旁腺疾病、血液病、妊娠、药物不良反应等[6]。Sehlattner U等[7]对37例内分泌性肌病的病因进行分析，结果发现病因构成由高至低分别为甲状腺功能异常、维生素D缺乏、肾上腺功能异常、甲状旁腺疾病、垂体功能异常等内分泌疾病，35.5%伴有非特异的神经肌的症状，表现为下肢乏力、软瘫、抽搐、肌肉疼痛;80.6%患者肌酸激酶轻度升高，其中糖尿病合并急性并发症肌酸激酶中重度升高发生率最高，为29.4%。Hekimosoy Z等[8]研究表明，非糖尿病就诊的肌酸激酶增高患者中26.5%为甲状腺功能减退（原发或继发）。因此，甲状腺功能减退是引起CK增高的另一个原因。

无症状CK异常升高可分为生理性因素和病理性因素，生理情况CK水平可受年龄、性别、种族、地域、运动等多种因素影响，其中运动所致的血清CK波动，是最常见的生理因素[9]。短时间剧烈运动，可使CK升高至正常的10～20倍，CK在运动后几个小时开始升高，4 d左右达高峰，7 d左右开始回落，抽搐时肌纤维产生的牵拉使细胞膜通透性增高，同时抽搐时肌肉缺氧、乳酸增多、三磷酸腺苷水平降低等均促使酶释放入血[10]。急性发热是临床常见急症，多由上呼吸道感染或季节性流感引起，可伴肌酸激酶升高。既往研究报道[11]，劳力性热射病常导致横纹肌溶解的发生，肌酸激酶明显升高，高温环境和长时间剧烈运动是横纹肌溶解的共同作用因素。

本案例患者服用阿托伐他汀5年，此次发病时表现为发热、无明确肌肉抽搐史，不排除夜间入睡时因发热寒战抽搐，且CK升高持续2周后明显下降，4周恢复正常，不属于特发性高肌酸激酶血症，也排除急性心肌梗塞。另外，既往CK升高时均无发现血糖、血钙、甲功的异常，排除常见内分泌疾病。患者一次服用1000 mg对乙酰氨基酚，超过安全剂量。有研究对乙酰氨基酚的激发试验时发现[12]，有肌溶解的现象，大剂量可以引起甲状腺功能障碍及肝细胞损伤。对乙酰氨基酚在肝脏代谢，其通过P450酶影响肌酶的代谢。因此，本案例患者超高CK的原因，考虑在他汀服用导致的细胞膜功能不稳定基础上，伴多个不良因素，致CK明显升高。如果检查肌酶时能同时检查肌酶同工酶，会更有助于病因的明确。