非艾滋病儿童马尔尼菲青霉菌病3例报告及文献复习

罗湘琴 梁 英 凌业生 黎雅婷 陈惠芹

中山大学附属第三医院儿科（广东广州 510630）

马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffei），又名马尔尼菲蓝状菌（Talaromyces marneffei），于1956年在越南中华竹鼠的肝脏中被首次发现，是青霉菌中唯一的温度依赖双相型真菌[1-3]。马尔尼菲青霉菌病（penicilliosis maneffei,PSM）是由马尔尼菲青霉菌引起的一种机会感染性致死性真菌病，主要感染免疫功能缺陷人群，尤其是艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者。资料显示，PSM是AIDS患者的第三大常见感染，仅次于结核病和隐球菌病[4]，常成为AIDS患者的死亡原因之一。PSM在非AIDS患儿中的报道较少，造成临床医师对儿童PSM缺少认识，导致延误诊断。本文回顾性分析3例非AIDS PSM患儿的临床资料，并结合文献复习，探讨提高非AIDS PSM患儿的早期诊断及预后。

例1，女，5月龄，广东茂名人。因先天性胆道闭锁行葛西术后反复发热2月余伴咳嗽2周气促1天，于2018年1月7日入院。患儿生后不久出现身目黄染，进行性加重伴腹胀，于生后3月龄外院剖腹探查诊断先天性胆道闭锁，同时行肝门空肠吻合术（葛西术），术后黄疸减轻，但反复高热，2周前咳嗽、咳痰，外院胸片示双肺炎症；先后给予多种静脉广谱抗生素治疗2月余，未见好转，转入中山大学附属第三医院。体格检查：体温37.9 ℃，心率159次/min，呼吸70次/min，血压88/52 mmHg，体质量6 kg；精神烦躁，贫血貌，全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹，无浅表淋巴结肿大；两肺呼吸音粗，闻及中量痰鸣音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝右肋下3 cm、质硬，脾左肋下1 cm、质中，移动性浊音可疑。实验室检查：血常规白细胞（WBC）14.9×109/L，血红蛋白（Hb）82 g/L，中性粒细胞（N）71.8%，血小板（PLT）197×109/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）55 U/L，天冬氨酸基转移酶（AST）149 U/L，总胆红素（TB）204 μmol/L，直接胆红素（DB）164 μmol/L；凝血酶原时间（PT）22.5 s，凝血酶原活动度（PTA）39%，活化部分凝血酶原时间（APTT）67.1 s，D-二聚体10.1 μg/mL，血浆鱼精蛋白副凝试验（-）；C反应蛋白（CRP）9.0 g/L；降钙素原（PCT）0.13 ng/mL；HIV阴性；结核抗体、体液免疫、痰涂片均未见异常；真菌D葡聚糖234.3 pg/mL。胸部CT提示肺部感染，如图1。入院诊断：重症肺炎，肝硬化失代偿期，先天性胆道闭锁（肝门空肠吻合术后）。患儿入院后予气管插管呼吸机辅助通气，哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺、卡泊芬净抗感染，但病情无好转。入院1周后血培养、痰培养示，马尔尼菲青霉菌阳性。加用两性霉素B静滴，起始剂量0.3 mg/(kg·d)，5天增至1 mg/(kg·d)，2周后病情好转，撤离呼吸机；复查胸部CT病灶明显吸收。因患儿进行性肝衰竭，无法耐受唑类抗真菌药物，继续原两性霉素B治疗。2个月后，患儿终因肝硬化失代偿、多器官功能衰竭而死亡。

图1 PSM患儿胸部CT表现

例2，男，1岁5个月，广东广州人。因先天性胆道闭锁行肝移植术后7个月，发热、咳嗽3天，于2018年4月13日入院。患儿曾因先天性胆道闭锁于生后10月龄在中山大学附属第三医院行同种异体原位肝移植术，术后口服他克莫司、吗替麦考酚酯抗排斥反应。入院3天前出现发热、咳嗽，门诊胸片示肺炎。入院体格检查：体温38.9℃，心率148次/min，呼吸40次/min，SBP/DBP 92/50 mmHg，体质量11.6 kg；精神尚可，全身皮肤、浅表淋巴结无异常；呼吸平顺，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾肋下5 cm、质硬，无触痛；移动性浊音阴性。实验室检查：血常规WBC 13.2×109/L，Hb 60 g/L，N 40.0%，PLT 444×109/L；CRP 35.2 mg/L，PCT 0.84 ng/mL，血尿素氮20.8 mmol/L，肌酐63 μmol/L；血钾6.3 mmol/L；真菌D葡聚糖194.9 pg/mL；EBV-DNA定量1.7×103拷贝/mL；HIV阴性；肝功能、凝血指标、体液免疫、结核抗体、痰涂片均未见异常。胸部CT示肺部感染（图1）。入院诊断：肺部感染，肝移植状态，中度贫血。入院后先后予美罗培南、更昔洛韦、卡泊芬净抗感染，停吗替麦考酚酯口服，症状加重伴喘息、气促。入院第22天，血培养、痰培养均示马尔尼菲青霉菌阳性。加用两性霉素B静脉滴注，起始剂量0.5 mg/(kg·d)，1周增至1 mg/(kg·d)，热退，呼吸道症状好转，继续按1 mg/(kg·d)治疗2周。因患儿血尿素氮最高至18.3 mmol/L，血钾最高至7.0 mmol/L，停药，曾改伊曲康唑6 mg/(kg·d)分两次口服，两周后ALT 1400 U/L，AST 1627 U/L，故而未再使用伊曲康唑，继续两性霉素B治疗，并调整其剂量至（0.5～ 0.7）mg/(kg·d)，肝肾功能耐受良好，总疗程3个月。复查胸部CT病变基本吸收后予泊沙康唑5 mg/(kg·次)，3次/d，口服维持治疗6个月，现已停药10个月，随访无复发。

例3，男，3岁2月龄，广东汕尾人。2019年1月7日于中山大学附属第三医院经骨髓检查确诊急性淋巴细胞白血病，入院第4天开始按照SCCLG2016方案诱导缓解化疗。入院第20天出现发热，随后出现咳嗽、咳痰。体格检查：体温39 ℃，心率145次/min，呼吸35次/min，体质量12.5 kg；精神尚可，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及多发肿大淋巴结，质软，无粘连；呼吸平顺，两肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝肋7.5 cm、质中、无触痛，脾肋下未触及。实验室检查：血常规WBC 4.6×109/L，Hb 68 g/L，N 58.7%，PLT 173×109/L；CRP 69.0 mg/L；PCT 1.27 ng/mL；真菌D葡聚糖＜3.8 pg/mL；HIV阴性；结核抗体、痰涂片均未见异常；痰培养、血细菌厌氧菌真菌培养均阴性。胸部CT示肺部感染（图1）。予暂停化疗，先后给予多种药物（头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、替考拉宁、米卡芬净、替加环素）抗感染，病情无好转。入院第38天血清病原微生物二代测序（next-generation sequencing，NGS）结果示马尔尼菲青霉菌阳性，入院第57天气管肺泡灌洗液病原微生物二代测序结果亦提示马尔尼菲青霉菌阳性。入院第38天起加用两性霉素B静脉滴注，起始剂量0.5 mg/(kg·d)，3天增至1 mg/(kg·d)，持续3周，病情逐渐稳定。因病情及经济综合考虑，患儿热退、体征好转后继续两性霉素B治疗5个月，并根据肾功能调整药物剂量至（0.6～ 0.8）mg/(kg·d)，除可逆性血尿素氮升高（最高至17.7 mmol/L）外未发生其他不良反应。复查胸部CT病灶基本吸收后改伊曲康唑6～ 8mg/(kg·d)，分两次口服序贯治疗至今，耐受良好。目前维持化疗中，定期随访无复发。

2 讨论

除人类以外，竹鼠是目前已知唯一的马尔尼菲青霉菌宿主。PSM的流行区域与竹鼠的分布区域一致，主要为东南亚各国以及中国大陆南部（主要为广东、广西和江西的农村）、香港和台湾地区。其他各地区均有散发病例报道，非流行区的病例几乎均与到过流行地区旅游或工作有关[4-7]。马尔尼菲青霉菌感染人类的确切传播途径尚无定论，目前研究认为与暴露于环境因素有关，吸入马尔尼菲青霉菌分生孢子被认为是最常见的感染途径[8]。1973年首次报道了人自然感染病例[9]，1988年以来伴随HIV在东南亚的流行，PSM报道显著增多。但近30年来，随着医学和经济的进步，AIDS患者马尔尼菲青霉菌感染率有所下降[4]，而在免疫受损的非AIDS患者中PSM报道日益增多[10-11]。细胞免疫缺陷是最重要的危险因素[11]。也有少数报道发现PSM可见于免疫功能正常或没有任何基础疾病的患者[12-13]。本组3例患儿无直接接触竹鼠史，HIV均阴性，但均来自流行地区，且存在导致免疫低下的原发疾病。遗憾的是，本组患儿未行全面免疫学及基因学检测，不能排除存在免疫缺陷的可能，是本文的不足之处。

PSM临床上分为局限型和播散型。局限型多表现为局限性的皮下结节、皮下脓肿或淋巴结肿大，常见于免疫功能健全者[8]。播散型累及两个或以上器官系统，是最常见的临床类型。HIV阴性播散型PSM的临床特征有发热、咳嗽、皮肤损害、贫血、乏力、体质量减轻、淋巴结肿大、肝脾肿大、融骨性损害等[13-15]。皮损性质多样，其中伴中央坏死性脐凹表现的软疣样丘疹具有特征性，常见于HIV阳性患者[8]。偶见胃肠道及中枢神经系统受累[14,16]。国内研究显示，HIV阴性与阳性PSM播散型患者以发热、多器官功能损害及预后差为共同特征，但HIV阴性组病程更长，起病缓慢，常间歇性反复发热，浅表淋巴结肿大、白细胞总数增高、溶骨现象更突出，肺部增殖实变病变、胸膜炎反应更明显[14]。本组3例均为播散型，均以发热起病，肺部为主要靶器官，肺部病变呈多样性表现，与文献报道相符[14-15]。本组患儿无皮肤、神经损害及溶骨现象，临床表现缺乏特异性，给诊断带来一定困难。其中2例真菌D葡聚糖升高，对真菌感染有提示意义。

微生物培养或组织病理活检是诊断PM感染的金标准。血及骨髓培养阳性率较高，但耗时长。活检准确性高且耗时较短，但存在一定风险。文献报道细胞学检测（如血涂片、骨髓涂片、病灶细针穿刺）可作为PM感染的快速诊断方法[17-19]。本组3例患儿，2例经血培养及痰培养确诊，报告周期分别为8天和10天；1例血和痰培养均阴性，经血及气管肺泡灌洗液病原微生物NGS检测确诊，报告周期3天。病原微生物NGS检测属于近年来兴起的高通量基因检测，其敏感性高、耗时短等特点在严重或复杂感染的诊断中存在明显优势，值得借鉴[20]。

播散型PSM病情发展快，病死率高，及早诊断并应用有效抗真菌药物能改善预后。针对HIV阳性的成人PSM患者，美国CDC推荐使用两性霉素B 0.6 mg/(kg·d)持续2周，后口服伊曲康唑200 mg，每日2次，持续10周；成功治疗的患者建议长期口服伊曲康唑二级预防，直至抗逆转录病毒治疗后外周血CD 4+细胞计数＞100个/μL[21]。《桑福德抗微生物治疗指南》(48版)[22]推荐的首选治疗方案与上述方案一致。对于HIV阴性的儿童PSM患者目前尚无统一治疗方案，建议可采用两性霉素B与伊曲康唑的序贯治疗，同时全面评估患者免疫状态、病灶消散情况，以确定抗真菌疗程。需注意的是，儿童两性霉素B的剂量为（0.5～1.0）mg/（kg·d），与成人有所不同[22]。本组3例患儿均采用两性霉素B为主进行治疗，病情均得到较好控制，除例1治疗过程中因原发病死亡外，其余2例疗效维持良好，最终效果尚需长期随访观察；3例患儿中2例发生肾功能损害，经减量或停药数日后肾功能可恢复，亦未对疗效造成显著影响。多篇回顾性研究显示，采用静脉滴注伏立康唑作为HIV阴性PSM患者的起始治疗疗效满意，且无明显肝肾毒性[15,23-24]。对无法耐受两性霉素B肾毒性的患者可考虑伏立康唑作为起始治疗。伊曲康唑存在明显肝毒性，临床使用受到一定限制。本组患儿中例2因此选择泊沙康唑口服维持6个月，期间未发生明显不良反应，且停药后无复发。泊沙康唑能否作为PSM的序贯治疗药物尚需更多临床研究证实。

总之，播散性PSM可发生于免疫低下的非AIDS儿童，临床表现无特异性。对于PSM流行地区的免疫低下儿童，如有累及多系统的感染，应考虑到PSM可能。及早诊断并采用两性霉素B与伊曲康唑的序贯治疗、结合免疫重建治疗能有效控制PM感染。