动脉灌注化疗栓塞治疗进展期胃癌30 例疗效观察

沈海洋，宋 浩，李 倩，宁 一，吴雷超，于友涛（通讯作者）

（解放军总医院第四医学中心介入科 北京 100037）

我国属胃癌高发国家，手术切除是早期胃癌首选治疗方法，但多数患者发现时已为晚期。全身化疗及放疗对胃癌作用有限，经动脉灌注化疗及栓塞治疗在进展期胃癌患者中占越来越重要的地位。统计我科自2015 年3 月—2018 年12 月对30 例不能手术的晚期胃癌患者进行动脉内灌注化疗及栓塞治疗，取得了较为满意的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年3 月—2018 年12 月收集我科治疗的30 例进展期胃癌患者，男19 例，女11 例，年龄40 ～76 岁（平均58 岁）。30 例均经消化道钡餐、胃镜、CT 检查诊断，均有病理证实，CT 图像上有可测量肿块大小。其中30 例均有上腹饱胀不适、疼痛；恶心、呕吐12 例；腹水5 例；粪便潜血阳性者15 例。发生于胃底贲门部13 例，胃体小弯侧部8 例，胃窦部7 例，全胃2 例。病理类型：腺癌18 例，黏液腺癌6 例，实质性癌3 例，未分化癌3 例。腹腔淋巴结转移10 例，肝转移7 例。所有均为初治患者，无介入治疗禁忌证，ECOG 评分＜2 分，预计生存期大于3 个月，签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用Seldinger 法常规经股动脉穿刺，先行腹腔干动脉造影，而后行选择性胃左、胃右或胃十二指肠动脉插管造影，了解病灶范围及动脉血供情况，观察肿瘤供血血管、大小及染色，分别将导管选入肿瘤供血血管，行动脉灌注化疗药物及栓塞治疗（如图1）。采用奥沙利铂（1000 ～1500mg）+氟脲脱氧核苷（1000mg）方案，具体用药剂量参考患者体重和体表面积，以5%葡萄糖或0.9%氯化钠稀释后于20min 左右灌注完毕，最后用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血血管（图1E）。对伴有肝转移的患者，术中同时行选择性肝动脉灌注化疗栓塞。术后4 天每日静脉静点5-FuDR500mg，应用止吐药物、泮托拉唑抑制胃酸等对症治疗3 ～5d。4 ～6 周重复治疗1 次，2 次结束后评价近期疗效，统计患者生存期。

1.2.2 疗效评价 临床症状改善情况，以上腹饱胀、纳差、疼痛、恶心、呕吐、腹水及便潜血的缓解情况来评价。肿瘤病灶的大小通过CT 进行评估。介人治疗后的疗效判定依据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）综合评价治疗效果，总有效率（ORR）为CR+PR。毒副反应判定标准参照WHO 肿瘤化疗药物毒副反应判定标准进行评定。

1.3 统计学方法

SPSS17.0 统计学软件进行数据分析，本研究中的资料均为计数资料，采用率来进行统计学描述。疗效观察指标用有效率（%）表示，不良反应的观察指标用例数表示。

图1A 胃癌肝转移瘤患者增强CT 动脉期表现，胃壁增厚，血供丰富（箭头所示）；图1B 胃癌肝转移瘤患者增强CT 门静脉期表现，胃壁增厚为肿瘤（箭头所示）。

图1C DSA 造影示胃左动脉供应胃壁肿瘤，血供丰富；图1D 微导管超选择至胃左动脉肿瘤供血段，箭头所示为微导管mark 黑点。

图1E 经碘化油栓塞后胃壁肿瘤轮廓显影，最后给予明胶海绵栓塞至供血动脉闭塞。

2 结果

2.1 临床症状改善

30 例腹胀、恶心胃癌患者治疗后26 例症状减轻或消失；15 例粪便隐血阳性患者9 例转阴；5 例腹水患者3 例腹水程度减轻。

2.2 疗效

30 例患者两次治疗后完全缓解1 例（3.3%），部分缓解21 例（70.0%），稳定5 例（16.7%），进展3 例（10.0%）；近期总有效率为73.3%；其中2 例患者在介入治疗后接受手术治疗。余28 例患者共接受介入治疗4 ～6 次。截止2014年5 月统计结束，患者均已死亡，中位生存期16.8 个月。

2.3 不良反应

30 例患者治疗后，发热25 例（83.3%），上腹部疼痛22 例（73.3%），经对症治疗1 周左右缓解。介入术后出现不同程度胃肠道反应，但无胃肠坏死或穿孔，短期均自行缓解。参照WHO 不良反应的分级标准，介入术后的毒副作用均在可控制范围内，也未发生严重肝肾功能损害（表1）。所有患者无手术或住院死亡。

不良反应 1 级 2 级 3 级 4 级白细胞减少 8（26.7） 5（16.7） 2（6.7） 0（0）血小板减少 3（10.0） 3（10.0） 2（6.7） 0（0）贫血 2（6.7） 3（10.0） 1（3.3） 0（0）胃肠道反应 16（53.3） 9（30.0） 3（10.0） 2（6.7）肝功能损伤 4（13.3） 3（10.0） 1（3.3） 0（0）肾功损伤 2（6.7） 0（0） 0（0） 0（0）

3 讨论

由于胃癌早期症状较轻且无明显体征，故患者临床诊断时多为中晚期，错过了根治性手术切除机会，文献报道[1]我国胃癌患者诊断时85%处于晚期。胃癌是化疗相对敏感的肿瘤，全身化疗可以明显地改善患者的生活质量，延长生存时间[2,3]。晚期胃癌缺乏标准一线化疗方案，目前最常用的是氟尿嘧啶类与铂类的双药联合方案，其中FOLFOX方案文献报道其中位生存期为8.6 个月，有效率为45%～52.5%[4,5]。由于全身静脉化疗到达肿瘤局部的药物浓度低、副作用较大，患者耐受差，大大的妨碍全身化疗进一步发展。随着介入技术和设备的不断发展，为胃癌的综合治疗提供了一条新的途径。动脉灌注化疗及栓塞是在影像设备导引下，将导管超选择性选入肿瘤供血动脉，将化疗药物直接灌注到肿瘤内，从而提高了肿瘤区域的抗癌药物浓度，增加了药物对肿瘤细胞的杀伤作用，并且减轻了化疗药物的全身副反应，同时可闭塞肿瘤的滋养血管，使瘤体明显缩小。

研究表明，与传统静脉化疗相比，选择性动脉化疗能使肿瘤所在器官组织内药物浓度提高10 倍以上[6]。kosaka 等[7]进一步证实术前介入化疗的肿瘤反应率明显高于全身化疗。Shchepotin 等[8]对386 例进展期胃癌患者分别给予不同的治疗方法，结果显示选择性动脉介入化疗较未化疗及静脉化疗者生存期明显延长。目前国内对胃癌介入治疗的报道多为小样本研究，所使用的化疗药物多参照NCCN 指南，包括顺铂、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂等，配合使用的口服药物有卡培他滨、替吉奥等。史东宏等[9]采用改良FOLFOX 方案联合介人治疗进展期胃癌34 例，中位生存期18 个月，1 年、2 年、32 个月累积生存率分别为76.5%、33.1%、12.5%，疗效明显高于文献报道的静脉化疗组。顾国清等[10]采用FAC 方案介入治疗中晚期胃癌22 例，总有效率为80.8%，6、12 和24 个月的生存率分别是80%、60%、20%。本文的研究结果与相关文献报道相近，总有效率为73.3%。随访6、12、24 个月的生存率分别是80%、63.3%、16.6%，中位生存期16.8个月。

本组病例经治疗后，其中2 例进展期胃癌患者获二期手术机会，切除标本病理见大量癌细胞变性、坏死，证实了化疗栓塞可明显抑制肿瘤。3 例经静脉化疗后进展胃癌患者，采用同种药物行介入治疗，2 例部分缓解，1 例稳定，提示介入治疗对胃局部肿瘤的治疗效果优于静脉化疗，相关文献亦有类似报道[11]。胃癌、肝转移瘤多为乏血供肿瘤，相关文献报道对于乏血供的转移瘤介入治疗的疗效与静脉化疗相当，对富血供转移瘤建议行化疗栓塞。本组病例中有3 例患者肝转移瘤血供较丰富，行化疗栓塞后效果满意。另外，我们常规予靶动脉行海绵颗粒栓塞治疗，15例粪便隐血阳性患者9 例转阴，效果显著。

综上所述，介入灌注化疗及栓塞治疗中晚期胃癌不仅具有疗效显著，不良反应较低等特点，而且能明显改善患者症状，值得临床进一步的推广和研究。