原发性肝癌热消融术后疗效的MRI 评价

王 佳，杨素君（通讯作者），李 莹

（邯郸市中心医院CT 室 河北 邯郸 056001）

射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是原发性肝癌微创治疗方法之一。准确评价消融疗效、尽早发现残存肿瘤，有助于实施再次治疗，提高患者的生存期。选择合适的影像学方法，成为近年来的研究热点；随着MRI 在临床的广泛应用，对肿瘤射频消融后残留及复发的研究越来越多[1-3]；本文通过对在我院治疗及行MRI 检查的47 例原发性肝细胞癌患者进行分析，从而总结MRI 对肝癌RFA 术的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月—2019 年6 月在我院进行射频消融术治疗原发性肝癌的46 例，其中男性37 例，女性9 例，年龄41 ～73 岁，平均年龄（53.2±3.1）岁。所有患者均经穿刺病理证实为肝细胞癌，术前未接受任何形式的治疗。

1.2 检查方法

采用GE Discovery 3.0T 超导型磁共振扫描仪进行扫描，8 通道腹部专用线圈。取头先进仰卧位，体部线圈上部与剑突平齐。所有患者射频消融术前及3 个月后均进行MRI 检查，扫描序列包括常规MRI 轴位平扫、DWI 扫描及T1WI增强扫描，（1）轴位T1WI 平扫：TR/TE 1395.1/47.5ms，层厚、层间距分别为6.0mm 和1.0mm：（2）轴位压脂T2WI：TR4000ms，视野36×36，层厚、层间距分别为6.0mm和1.0mm；（3）DWI 扫描：选择b=800s/mm2；（4）LAVA 增强扫描，应用对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 ～0.3mmol/kg，注射速率2.0ml/s，注射对比剂20s 后扫描重复3次，TR3.9ms，TE1.2ms，层厚4mm，矩阵260×224，视野32×32，激励次数1 次。比较治疗前后图像的差异，判断射频消融手术效果。

1.3 复发标准及观察指标

根据原发性肝癌的MRI 平扫、DWI 及动态增强扫描的标准判断是否复发。即病灶表现为T1WI 呈低信号，T2WI压脂呈稍高信号，DWI 表现为病灶扩散受限，ADC 呈低信号，动态增强扫描呈“快进快出”征象，依此判断复发。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0 软件进行统计分析，肝癌射频消融术前、术后病灶的定量参数以均数±标准差（±s）表示，对上述各定量参数进行配对样本t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

46 例患者57 个病灶，原发肿瘤大小2.4 ～6.2cm，平均3.9cm，治疗前均符合原发性肝癌MRI 的典型表现，即稍长T1 稍长T2 信号，DWI 弥散受限，ADC 呈低信号，动态增强扫描呈“快进快出”表现，治疗后3 个月，肿瘤均较治疗前缩小，47 个病灶均呈稍短T1 短T2 信号，DWI无弥散受限，ADC 值升高，动态增强扫描无强化灶，无复发征像；10 个病灶边缘可见异常信号，其中9 例呈结节状，1 例治疗前因较大，病灶边缘呈条状异常信号，表现为稍长T1 稍长T2 信号，DWI 弥散受限，ADC 呈低信号，动态增强扫描呈“快进快出”表现，表明肿瘤的残留。无复发病灶ADC 值较局部复发或残留病灶大，且有统计学意义。

表1 无复发组与复发组介入治疗前后肿瘤大小的变化

表2 无复发组与复发组介入治疗前后ADC 值的变化（×10-3mm2/s）

射频消融术前、后肝癌大小的变化，见表1。57 个肝癌病灶术前、术后大小变化，复发组病灶普遍大于有效组；射频消融术前、术后ADC 值变化，见表2，术后肝癌病灶ADC 值普遍升高，两者的差异有统计学意义。复发病灶射频消融术后ADC值，与术前相比，两者的差异无统计学意义。

3 讨论

射频消融术是通过射频电极发出的高频率射频电流，引起肿瘤细胞发生高频率振荡，摩擦生热，造成肿瘤细胞及周围组织脱水、蛋白质变性、细胞膜崩解，组织细胞发生热凝固性坏死，而达到治疗肿瘤的目的。

目前，射频消融治疗肝癌疗效显著，并且创伤小、恢复快、住院时间短，临床已经取得了广泛的认可，尤其对合并基础肝病的患者提供了有效的治疗手段。对于≤3cm的小肝癌，局部消融疗效确切，与外科手术切除相比，5年生存率相近，然而对于直径＞5cm 的肝癌而言，相对于手术切除来说，射频消融术后肿瘤残存和局部复发率较高，文献报道高达11%～36%[4]。因此，对射频消融术后的肝脏癌患者，进行有规律、快速准确地评估，显得尤为重要，以便及早发现肿瘤的复发，并得到及时治疗。

磁共振成像具有较高的软组织分辨率，能够进行多序列扫描，如T1WI 化学位移成像、T2WI 脂肪抑制、扩散加权成像、动态增强扫描等，对原发性肝癌射频消融术后肿瘤残余及复发具有较高的敏感性和特异性；消融后的肿瘤组织，脱水、变性，细胞崩解，凝固坏死而缺少水份，MRI 平扫显示T1WI 信号增高，T2WI 信号减低，有别于肝癌信号。近年来有研究显示[5]，DWI 是反应水分子自由扩散的运动，可反映组织结构特点及微观结构变化，为病变的诊断、鉴别诊断提供信息。当肿瘤完全坏死，肿瘤细胞崩解，缺少水份，DWI 无弥散受限改变，信号逐渐减低，并接近于正常肝组织；ADC 是用于描述DWI 中不同方向的分子扩散运动的速度和范围，反映水分子扩散的幅度，由于肿瘤坏死组织和活性组织中细胞密度的不同，使得两者间的信号差异明显，有助于了解肿瘤的微结构及判断其活性情况，消融后肿瘤蛋白质变性、细胞崩解，水份缺失时，肿瘤细胞出现坏死，活性减小[6]，细胞膜完整性遭到破坏，通透性增加，水分子扩散程度增加，ADC值明显高于治疗前。磁共振动态增强扫描，是经静脉注射对比剂，通过肝脏动脉期、门静脉期、延迟期成像，评价肿瘤血管及灌注情况。新型肝脏特异性对比剂的应用，对肝癌射频消融术后肿瘤残余与复发诊断的准确度大大提高。射频术后增强扫描肿瘤无强化，其边缘更加清楚，术后1 ～3 个月肿瘤逐渐缩小，边缘清晰，随访中始终不强化，体积不增大或进行性缩小，表明肿瘤无复发及残留。而残存或复发的肿瘤组织细胞具有完整的细胞膜，水分子扩散受限，ADC 值减低，DWI上为高信号，在肿瘤边缘可出现长T1长T2信号结节灶，

动态增强扫描消融区的边缘出现带状或结节状的强化，呈“快进快出”改变，多提示肿瘤残存或原位复发[7]。因肿瘤坏死区周围出血、炎性、水肿等，使消融周围区域表现为T2WI 脂肪抑制表现为高信号，鉴别肿瘤是否残余具有一定困难。使MRI 平扫难以精确评价肿瘤消融是否完全，因此肝癌射频消融术后复查，动态增强扫描非常必要[8]。本组病例消融后复查，发现肿瘤边缘复发病灶10 个，其中DWI 弥散受限9 个，均有ADC 值的降低，通过动态增强扫描发现10 个，呈结节状9 个，条片状1 个。本组结果表明在射频消融术后，复发或造成肿瘤残留者，其原发病灶均较大，而较小病灶往往无复发，术后无复发病灶ADC值较复发病灶明显升高，对判定肿瘤预后具有重要价值。综上，本研究表明，DWI 能够敏感反应射频消融治疗前后内微观结构改变的信息，其定量参数ADC 值能够较准确鉴别肿瘤组织及坏死组织，对评价肝癌射频消融术后的疗效有一定价值。