七氟烷麻醉对老年冠心病患者血流动力学及心肌损伤的影响

杨晓慧 舒运兵 余得水

(1宜宾市第二人民医院，四川 宜宾 644000；2宜宾市第三人民医院)

冠心病是因冠状动脉粥样硬化使管腔出现狭窄或阻塞而导致的心肌缺血、缺氧性心脏病〔1〕。伴随着外科技术的不断发展，冠心病患者非心脏手术量逐渐增多，在实施非心脏手术治疗的过程中，冠心病患者的心血管功能缺陷，加大了手术难度及风险性，大大增加手术过程中心血管不良事件的发生概率，依据患者病情、个体差异选取合适的麻醉方式至关重要〔2,3〕。既往采取丙泊酚进行麻醉，对患者呼吸及血液循环系统抑制作用较强，预后较差。考虑到老年患者年龄较大，身体各项功能衰退，免疫力减弱、应激反应强等因素，故麻醉方式及药物的选择一定要在确保达到很好麻醉效果的同时也要减少对老年机体的损害。七氟烷在外科手术中越来越广泛地被使用，且取得一定效果。本研究探讨七氟烷麻醉对老年冠心病患者血流动力学及心肌损伤的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年2月于宜宾市第二人民医院治疗的老年冠心病患者70例，依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组35例。观察组男17例，女18例；年龄61～85〔平均(71.91±1.42)〕岁；病程1～5〔平均(2.50±1.03)〕年；体重指数20～35〔平均(26.93±7.50)〕kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅲ级27例，Ⅳ级8例；心功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例。对照组男19例，女16例；年龄61～84〔平均(70.46±1.51)〕岁；病程1～4〔平均(2.61±1.04)〕年；体重指数21～36〔平均(27.10±6.50)〕kg/m2；ASA分级：Ⅲ级26例，Ⅳ级9例；心功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级10例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究经医学伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：疾病符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》〔4〕诊断标准，且经冠状动脉造影检查确诊；签署知情同意书且配合研究者。排除指标：精神疾病者；合并肿瘤疾病者；合并肝肾脑等器官严重病变者；免疫系统异常者；其他心脏疾病者；麻醉药物严重过敏者；凝血功能异常者；传染性疾病者；机体耐受力差者。

1.3方法 两组均在手术前1 d禁食，术前4 h禁饮，术前0.5 h均肌肉注射0.5 mg戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020605)。进入手术室后开通外周静脉，连接多功能监测仪，监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)等各项生命体征。给予面罩吸氧5 min，保持血氧饱和度在98%，然后静脉注射盐酸瑞芬太尼(宜昌人福制药有限公司，国药准字H20054172)4 μg/kg。在此基础上对照组靶控输注丙泊酚(四川国瑞制药有限公司，国药准字H20030115)2 μg/ml；同时静脉注射苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞制药股份有限公司，国药准字H20060869)0.15 mg/kg；并进行气管插管，持续泵入丙泊酚4～6 mg/kg维持麻醉。观察组给予吸入浓度8%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20173007)，在呼气末浓度达到1.5～2.0 MAC时，静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，实施气管插管，持续吸入0.8%～1.5%浓度的七氟烷维持麻醉。两组均进行机械通气，并控制呼吸频率在12次/min，潮气量在8～10 ml/kg，并随时参考患者呼气末二氧化碳水平予以调整。手术完成后使用吸引器吸净患者口咽部分泌物，在患者呼吸平稳后保持血氧饱和度在96%以上，并在深麻醉状态下拔管，进行面罩吸氧支持。观察患者清醒程度及呼吸道通畅情况，适时送入麻醉恢复室。

1.4评价指标 ①血流动力学：两组分别于麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后15 min时使用Mindray BeneView T5无创多功能监测仪检测患者HR、SBP、DBP水平。②心肌指标水平：两组分别于麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h时抽取患者静脉血3 ml，以3 000 r/min的速度离心10 min，取上层血清，使用酶联免疫吸附试验检测肌酸激酶(CK-MB)与肌钙蛋白(cTn)I。③心功能指标：两组分别于麻醉前、麻醉后24 h进行超声心动图检查，测定左室收缩末内径(LVESD)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。④不良反应发生率：于手术结束后24 h内，统计两组低血压、寒战、心律失常等发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 麻醉后5 min、15 min，两组SBP、DBP、HR均明显低于麻醉前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学比较

2.2心功能指标 麻醉24 h后，两组LVESD、LVEDD指标均明显低于麻醉前，且观察组明显低于对照组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；麻醉24 h后，两组LVEF明显高于麻醉前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能指标比较

2.3两组心肌指标水平比较 麻醉后6 h、麻醉后12 h，两组CK-MB、cTnI均明显高于麻醉前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点心肌指标水平比较

2.4不良反应 观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较〔n(%)，n=35〕

3 讨 论

冠心病主要的临床表现为心前区骤然疼痛，多为发作性绞痛及压榨性疼痛，如不能及时采取有效的治疗措施则损害心脏正常功能，病情严重者甚至会出现心肌梗死、脑卒中、心绞痛、心力衰竭、猝死等情况，严重影响患者身心健康，威胁生命安全〔5，6〕。由于老年冠心病患者自身耐受性较差，机体各项功能均出现不同程度下降，心脑血管功能衰退，导致心肺储备功能较差，故冠心病手术的过程中，麻醉是至关重要的一环，麻醉药物种类及剂量的选择在很大程度上影响手术效果及预后〔7，8〕。

相较于其他年龄段的患者，老年患者在麻醉过程中会因麻醉药物的使用而出现较为强烈的血流动力学波动〔9〕。且老年患者因自身免疫系统的退化对麻醉药的敏感性显著增强，增强应激反应程度，麻醉的危险程度也被大大提升〔10〕。本研究表明老年冠心病患者手术治疗中使用七氟烷麻醉，患者的SBP及DBP的变化幅度相对较小，且HR相对较低，对血流动力学影响较小。分析其原因主要是丙泊酚相较于七氟烷而言，会较明显地抑制外周血管神经末梢，降低血管平滑肌对外源性及内源性去甲肾上腺素的反应能力及外周阻力，进一步增大血压波动幅度〔11，12〕。在手术的过程中使用七氟烷有相对较小的血/气分配系数，并且对循环系统产生较强的抑制作用〔13〕。诱导期患者较为平静，并且术中血流动力学较为平稳，肌松药用量少，不会抑制老年冠心病患者的脑血管自行调节功能，从而利于稳定血流动力学水平〔14〕。

血清中cTnI、CK-MB升高表明心肌细胞受损，本研究结果表明七氟烷麻醉对心肌的损伤较小，对心肌细胞有一定的保护作用，利于改善心功能。分析其原因主要是七氟烷给药后能明显增加细胞内的ATP敏感钾通道(KATP)开放，而KATP通道也存在于人的心肌细胞中，特别是在心肌缺血、室性心动过速、心力衰竭等状况出现时，能对心脏发挥重要的保护作用〔15〕；同时七氟烷给药后能增加心排出量，减少冠状动脉中性粒细胞黏附程度，进而进一步保护心肌细胞，改善心功能〔16〕。本研究表明七氟烷麻醉能有效降低不良事件发生率，安全性能高。七氟烷对中枢神经系统的抑制效果较弱，能直接对中枢神经催吐化学感受区迷走神经产生抑制作用，或调节皮层下结构与通路〔17〕。七氟烷给药后起效较为迅速，药效消除也较为迅速，减少因体内蓄积药物造成的术后不良反应〔18〕。