美洛昔康联合来氟米特对老年活动性类风湿关节炎患者骨代谢的影响

孟艳芳 张文辉 陈家佳 刘静

(遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)，贵州 遵义 563000)

类风湿关节炎是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症疾病〔1〕。类风湿关节炎以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床特征，属于自身免疫性疾病。该病在手部、腕部、足部等小关节处反复发作，且呈对称性分布，表现为全身多发性和对称性慢性关节炎，患者伴随较为严重的活动功能受限，严重损害患者的身心健康，降低其正常活动能力及生活质量水平。对于活动性类风湿关节炎患者来说，目前最主要的治疗措施为口服非甾体抗炎药物如美洛昔康，或免疫类治疗药物如来氟米特等进行治疗，但是针对活动性类风湿关节炎患者而言，单一用药临床治疗效果不甚理想，且二者联合的报道甚少〔2〕。本研究旨在探讨美洛昔康联合来氟米特对老年活动性类风湿关节炎患者骨代谢的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年2月遵义市第一人民医院治疗的老年活动性类风湿关节炎患者200例，根据随机数字表法分为对照组、观察组各100例。观察组女50例，男50例；年龄60～80岁，平均(68.83±6.05)岁；病程1～7年，平均(3.34±1.53)年；体重45～75 kg，平均(54.95±6.34)kg。对照组女51例，男49例；年龄61～82岁，平均(68.03±6.16)岁；病程1～6年，平均(3.35±1.25)年；体重46～76 kg，平均(54.15±6.55)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均经医学伦理委员会批准。

1.2入选标准 纳入标准：活动性类风湿关节炎的诊断符合《外科学》〔3〕中的诊断标准：晨起关节持续僵硬≥1 h；≥3个关节出现肿胀；腕部、掌指关节或近侧指间关节有肿胀表现；关节肿胀呈对称性；以上症状均持续≥6 w；皮下出现结节；手部、腕关节X摄片提示有明显的骨质疏松或骨侵蚀；类风湿因子滴度大于1∶32，呈阳性。≥4条即可确诊；患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：心脏、肝脏、肾脏等器官疾病者；精神疾病者；药物严重过敏者；风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等骨关节病变者；凝血功能受损者；合并恶性肿瘤者；脱失病例；免疫系统异常者。

1.3方法 对照组口服美洛昔康(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20010207，规格：7.5 mg)，7.5 mg/次，2次/d，均饭后服用，连续治疗6个月。观察组在对照组基础上口服来氟米特(河北万岁药业有限公司，国药准字：H20080054，规格：10 mg)，初始剂量为50 mg/次，1次/d，睡前服用，连续服用3 d；在患者病情平稳后，调整用药量剂量为20 mg/次，1次/d，连续治疗6个月。

1.4评价指标 (1)骨代谢指标：采用X光密度检查仪检测治疗前及治疗6个月结束时骨密度(BMD)、骨钙素(s-OC)、血清碱性磷酸酶(BALP)指标。

(2)实验室指标：于治疗前及治疗后6个月，取患者清晨空腹静脉血6～10 ml，在离心机中离心分离出上层血清后，采用酶联免疫吸附试验测定免疫球蛋白(Ig)M、IgA、IgG；采用乳胶增强投射免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)；采用魏氏法测定红细胞沉降率(ESR)；采用乳胶凝集法检测类风湿因子(RF)水平。

(3)疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)〔4〕评估治疗前及治疗后6个月两组疼痛水平，无痛0分；轻度1～3分；中度4～6分；重度7～10分，得分越低，疼痛改善情况越好。

(4)不良反应发生率：对比两组6个月治疗期内恶心呕吐、消化不良、腹痛腹泻、耳鸣等不良反应发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1骨代谢指标 治疗前，两组BMD、s-OC、BALP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BMD、s-OC水平较治疗前高，BALP较治疗前低，且观察组骨代谢指标变化幅度较对照组高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组骨代谢指标比较

2.2实验室指标 治疗前，两组CRP、ESR、RF、IgM、IgA、IgG指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均较治疗前低，且观察组以上实验室指标较对照组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3两组VAS评分比较 治疗后，观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较分,n=100)

2.4两组不良反应发生率比较 治疗后，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨 论

活动性类风湿关节炎的致病机制尚无明确定论，可能与自身免疫反应、感染因素及遗传因素有关〔5〕。活动性类风湿关节炎的基础病理性改变为关节滑膜出现一定程度的慢性炎症，滑膜在早期有充血、水肿表现，单核细胞和淋巴细胞被浸润；滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖在关节软骨、软骨下骨表面，降低骨小梁量，破坏骨密度，引发骨质疏松〔6〕。伴随病情的不断发展，关节面间肉芽组织慢慢出现纤维化，导致关节纤维性僵直，继而发展为类风湿关节炎。

活动性类风湿关节炎的临床体征表现为关节疼痛与压痛，绝大部分患者在发病初期会出现较为明显的关节肿胀〔7〕；肿胀是由于关节腔内产生了过量的渗出液再加上关节四周软组织出现炎症所造成的，表现为关节周围均匀性肿大，而手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿关节炎患者最典型的一种症状表现〔8〕；关节疼痛的轻重与关节的肿胀程度有密切关系，一般而言，关节肿胀的程度越重，疼痛感愈强，甚至出现剧烈疼痛。95%的类风湿关节炎患者有关节晨僵表现，且常伴随肢体端部或手指、脚趾发冷或麻木感。类风湿关节炎患者炎症期，在肘部或膝关节会出现较为典型的关节摩擦音，表现为多关节受累，最终导致关节破坏、强直和畸形〔9，10〕。本研究结果表明美洛昔康联合来氟米特能有效提升老年活动性类风湿关节炎患者骨代谢水平。因为，来氟米特作为一种免疫抑制剂对骨关节病灶处具有明显的靶向作用，可以对破骨细胞的活性产生抑制作用，增强骨质吸收能力，刺激骨细胞分裂增殖，增强股骨密度，加速形成新骨，有效改善骨质疏松情况〔11，12〕。另外，本研究表明，美洛昔康联合来氟米特能有效改善老年活动性类风湿关节炎患者血清Ig、ESR、RF、炎症因子水平，减轻疼痛程度。来氟米特可对二氢乳清酸脱氢酶的活性产生抑制作用，切断活化淋巴细胞嘧啶生成通路，继而起到较强的抗炎作用，抑制Ig、炎症因子水平〔13，14〕。同时美洛昔康是烯醇类非甾体类抗炎药，具备高效的抗炎、镇痛、解热功效〔15〕。该药物能选择性地对环氧化酶-2和对环氧化酶-1产生抑制作用，在治疗类风湿关节炎产生的疼痛、肿胀、软组织炎症方面效果较好〔16，17〕。本研究结果表明，美洛昔康联合来氟米特不会增加不良反应发生率。主要是因为美洛昔康联合来氟米特能有效避免单一药物的过量使用，且来氟米特临床使用中不良反应较少，不会明显增加不良反应发生率，安全性能高〔18〕。综上，老年活动性类风湿关节炎患者采用美洛昔康联合来氟米特治疗的效果较好，可提升患者骨代谢水平，有效减低ESR、RF、Ig、CRP水平，减轻疼痛程度，且不良反应发生率无明显增加。