不同麻醉方法对围术期老年患者术后认知功能的影响及作用机制

肖琼瑶 张娇

(海南医学院第一附属医院麻醉科，海南 海口 570102)

认知是人对外界事物的全面感知，包括记忆、推理、感觉、判断、语言等心理过程，是个体有计划地获取知识、执行命令、解决问题的能力〔1,2〕。术后认知功能障碍(POCD)属于轻度神经认知障碍，被认为是痴呆前期，主要表现为记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时可伴有社会活动能力的减退〔3,4〕。当前研究表明POCD是围术期老年患者的常见并发症，发病率接近20%，其机制复杂，具体病因还不太明确〔5,6〕。现代研究表明POCD的产生与麻醉方法的选择至关重要，过深的麻醉不利于患者恢复，而麻醉过浅则会影响外科手术操作，甚至发生患者术中苏醒〔7,8〕。为此在老年患者围术期需要一种快速诱导、快速代谢、快速苏醒的麻醉药。吸入麻醉药物具有血气分配系数低、血液中溶解度低、麻醉诱导和病人苏醒较迅速等特点，当前广泛应用于临床〔9,10〕；但是也有研究表明吸入麻醉药可影响认知功能〔11〕。本研究探讨不同麻醉方法对围术期老年患者术后认知功能的影响及机制，旨在为老年手术患者麻醉药物及方式的选择提供参考资料。

1 资料与方法

1.1研究对象 2012年9月到2017年1月选择在海南医学院第一附属医院进行择期肺癌根治术老年患者120例作为研究对象，纳入标准：向家属解释实验内容，签署知情同意书；年龄≥60岁；中学及中学以上文化水平，术前简易精神状态评价量表(MMSE)评分≥27分；研究得到医院伦理委员会的批准；患者无明显的心脑血管疾病；患者择期于全身麻醉下行肺癌根治术，无手术及麻醉禁忌；无中枢神经系统疾病史，没有严重的听力、视力障碍。排除标准：近期有服用阿片或安定类药物史；有嗜烟酒及吸毒史；有精神疾病、内分泌疾病和脑血管疾病等病史。按照随机数字法把患者分为观察组与对照组各60例，两组性别、年龄、体重指数、美国麻醉医师协会(ASA)分级、MMSE评分等基线资料对比无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2麻醉方法 对照组：给予全凭静脉麻醉。观察组：给予静吸复合全麻。患者入室后开放外周静脉通路，多功能监护仪常规监测生命体征。选择咪达唑仑(江苏恩华制药股份有限公司)0.04 mg/kg、罗库溴铵(南京新百药业有限公司)0.6 mg/kg、丙泊酚(河北九派制药有限公司)2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限公司)2 μg/kg静脉快速诱导行气管内插管，呼吸机辅助通气，呼吸参数：VT 6～8 ml/kg，氧流量2 L/min，PETCO230～40 mmHg，呼吸频率(RR)8～12 次/min，吸呼比1∶2。观察组选择1%～2%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)，异丙酚(清远嘉博制药有限公司)50～80 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，罗库溴铵5.0～6.0 μg/(kg·min)进行麻醉维持。对照组选择靶控输入方式输注异丙酚与瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司)与罗库溴铵进行麻醉维持，异丙酚血浆靶控浓度为3～4 μg/ml，瑞芬太尼血浆靶控浓度为3～4 μg/ml，罗库溴铵血浆靶控浓度5.0～8.0 μg/(kg·min)。手术结束时切口2%盐酸利多卡因3～5 ml局部浸润麻醉，术毕时停止吸入麻醉药物与静脉注射麻醉药物，将患者送入麻醉恢复室，待患者清醒及肌力完全恢复后拔除气管导管并送回病房。

1.3观察指标 ①记录与观察两组患者的手术时间与麻醉时间。②记录两组患者的睁眼时间、拔管时间与言语应答时间，其中言语应答时间为停用麻醉药物至能准确回答自己的个人情况；拔管时间为停用麻醉药物至拔出气管导管时；睁眼时间为停用麻醉药物至听从口头指令，能睁眼和握手时。③记录两组患者术后1 d与14 d的MMSE评分。④记录两组患者术后恶心呕吐、眩晕、发热、躁动等并发症发生情况。④炎症因子检测：所有患者在术后1 d与术后14 d采集静脉血3 ml，抗凝后在1 h内离心(3 500 r/min，5 min，半径15 cm)分离血浆后置于-80℃冰箱内保存备用，在我院实验检测中心采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测白细胞介素(IL)-6含量。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组麻醉情况对比 两组手术时间、麻醉时间对比无明显差异(P>0.05)，观察组的睁眼时间、拔管时间与言语应答时间都明显长于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉情况对比

2.2两组并发症发生情况对比 两组术后恶心呕吐、眩晕、发热、躁动等并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比(n,n=60)

2.3两组认知功能评分对比 观察组术后1 d、14 d的MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间点认知功能评分对比(分，

2.4两组IL-6水平对比 观察组与对照组术后14 d的IL-6水平均明显低于术后1 d(P<0.05)，同时观察组术后14 d的IL-6水平也明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后不同时间点IL-6水平比较

3 讨 论

POCD是老年患者术后容易出现的中枢神经系统并发症之一，且有逐年增高的趋势〔12〕。现代研究表明POCD是由麻醉和手术诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退，而麻醉能加重这种退行性变进而导致脑功能损伤〔13〕。特别是一些麻醉药物可会影响机体内相关物质的代谢，从而促进POCD的发生。不过当前POCD的发生具体机制未清楚，有研究报道神经元烟碱样受体对学习、记忆的形成起了十分重要的作用，许多麻醉药如异氟烷、氯胺酮、异丙酚等都可以抑制乙酰胆碱诱导的兴奋作用〔14，15〕。

丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持，也是当前比较常见的快速、短效静脉麻醉药；并且在临床上具有不良反应发生率低、留后效应、生效快、苏醒快等优点。丙泊酚能够保持内部环境稳定，降低皮质醇浓度和交感神经系统的活性，抑制垂体促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素的释放，降低减轻反应等〔16〕。七氟烷以吸入麻醉为主，对老年患者血流动力学的影响较小，可以产生更为安全确切的麻醉效果；七氟烷在血液和组织液中具有低溶解度且理化性质稳定的特点〔17〕。不过相关研究表明七氟烷可导致患者出现短暂POCD，可能与线粒体膜的渗透性、神经细胞内蛋白质的表达有关〔18〕。本研究表明基于七氟烷+丙泊酚的静吸复合全麻虽然可延迟患者的苏醒情况，但是具有很好的安全性。

POCD的典型特征是记忆力的减退和智力的下降，其以短暂的形式发生在所有年龄阶段的手术患者身上，但是对老年人的影响比较大〔19〕。MMSE量表是评估认知功能可靠有效的方法且操作简单，当前在临床上应用比较多见〔20〕。本研究也表明基于七氟烷+丙泊酚的静吸复合全麻对患者的认知功能影响比较小。主要在于异丙酚在降低脑代谢及脑血流的同时产生一定的脑保护作用，能抑制脂质过氧化作用和清除自由基，且减轻了与学习、记忆和精神状态有关的兴奋性神经递质谷氨酸的堆积〔21〕。七氟烷可直接作用于血管平滑肌，增加脑血流量，扩张血管，降低血管阻力，通过流量-代谢耦联机制降低脑代谢而收缩血管，对脑细胞起到一定的保护作用〔22〕。

当前研究表明影响中枢神经递质和受体系统的主要原因是各种炎症因子的综合作用。在正常情况下脑组织内的炎性因子水平很低，但是在外在因素的刺激下，中枢神经系统内增生的胶质细胞和浸润的外周炎症细胞可以分泌炎症因子〔23，24〕。比如麻醉药物的应用会改变血脑屏障的通透性，这可能会易化炎症因子进入胶质细胞，扩大炎症反应。同时炎性细胞因子的受体在与学习记忆相关的大脑区域中高度集中，可引发海马介导的认知功能障碍〔25〕。本研究主要在于异丙酚进入血脑屏障后产生与剂量相关的脑代谢及脑血流降低，可降低血糖代谢率，减少神经元的兴奋性活动；吸入性麻醉药可降低大脑内抑制性递质的降解代谢速率，抑制参与学习、记忆和精神状态等中枢神经活动的神经递质谷氨酸的神经传递，有利于抑制炎症因子的表达〔26〕。

总之，相对于全凭静脉麻醉，基于七氟烷+丙泊酚的静吸复合全麻具有很好的安全性，对患者的认知功能影响比较小，其作用机制可能与抑制炎症因子表达有关。