早期微生态肠内营养对老年神经重症机械通气患者疗效及预后的影响

王庆玺 郭闻师

(锦州医科大学附属第一医院神经外科,辽宁 锦州 121000)

神经重症患者机体易出现严重的应激反应，应激期间代谢水平明显增高，免疫功能受到抑制，加之置入导管、机械通气等侵入性治疗，患者易并发继发感染〔1〕，尤其老年患者继发感染的概率更高，且老年患者一旦发生感染，极易诱发多器官功能衰竭，危及生命。以往研究发现早期肠内营养对神经重症患者的营养状况及免疫抑制具有积极作用，可提高患者生存率，减少致残率〔2〕，因此营养支持已成为除原发病治疗、呼吸支持、相关药物治疗外神经重症患者治疗的重要手段。但老年患者往往合并不同程度的胃肠黏膜屏障功能障碍或胃肠功能减退，致使肠内营养吸收受限，临床疗效不理想。如何提高老年神经重症患者肠内营养效果成为临床关注的重点。有关早期微生态肠内营养对老年神经重症机械通气患者临床疗效及预后影响的研究目前未见报道。本研究在早期肠内营养的基础上添加微生态制剂，观察其对老年神经重症机械通气患者的疗效，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年1月至2019年2月锦州医科大学第一附属医院神经外科收治的神经重症机械通气患者106例，男58例，女48例，年龄60～78岁，平均(71.3±7.6)岁，脑出血38例，颅脑外伤34例，蛛网膜下腔出血21例，缺血性脑卒中13例，纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分；(3)急性生理与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ≥15分；(4)救治过程中需要呼吸机辅助通气≥48 h；(5)预计生存期至少2 w。排除标准：(1)合并严重消化道疾病，无法进行肠内营养者；(2)合并严重心、肺、肾功能不全；(3)合并免疫系统疾病；(4)近期使用激素、免疫抑制剂者。入选患者按随机数字表法随机分为试验组54例，对照组52例，入选患者家属均签署知情同意书，本研究通过医院临床研究中心伦理委员会审核并批准。

1.2治疗方法 两组患者均给予呼吸机辅助通气、止血、脱水、降颅压、预防感染、控制血压、维持水、电解质平衡等神经重症抢救治疗，对照组患者留置鼻胃管，于入院后24 h内经营养泵持续泵入肠内营养液(能全力，500 kCal/500 ml，渗透压300 mOsm/L，纽迪希亚制药有限公司)，全剂量为25 kCal/(kg·d)，第1天泵入全量的1/4，并以每日1/4的剂量递增，逐渐过渡至全量，期间不足部分有肠外营养补充。泵入速度初始为30 ml/h，若耐受良好，后逐渐增加至50～100 ml/h。试验组患者在对照组基础上加用双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康，上海信宜药厂有限公司，国药准字：S10970105)，630 mg/次，每日2次，15 ml温水稀释后鼻饲注入。

1.3观察指标 (1)患者一般状况：记录两组患者入院时的年龄、性别、体重指数(BMI)、疾病分布、GCS评分、APACHEⅡ评分、开颅手术比例等临床基线资料。(2)营养指标：分别于入院时和治疗14 d后抽取两组患者空腹静脉血，应用西门子全自动生化分析仪测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等营养指标。(3)免疫指标：分别于入院时和治疗14 d后抽取两组患者空腹静脉血，应用FACS calibar流式细胞仪(美国BD公司)检测CD3+、CD4+和CD4+/CD8+，采用酶联免疫吸附试验测定分泌型免疫球蛋白(Ig)A(SIgA)。(4)临床疗效指标：统计两组患者治疗期间感染发生率(主要包括肺部感染和颅内感染)、治疗14 d后GCS评分、APACHEⅡ评分和脱机成功率，以及28 d病死率，脱机成功标准：自主呼吸试验成功，48 h内无须再次插管或机械通气。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组临床基线资料比较 两组入院时在年龄、性别、BMI、疾病分布、GCS评分、APACHEⅡ评分、开颅手术比例等临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性，见表1。

表1 两组临床基线资料比较〔n(%)〕

2.2两组营养指标比较 两组入院时ALB、PA比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗14 d后两组ALB、PA均较入院时显著升高(P<0.05)，其中试验组升高更明显，治疗14 d后试验组ALB、PA显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组营养指标比较

2.3两组免疫指标比较 两组入院时CD3+、CD4+和CD4+/CD8+及SIgA等各项免疫指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗14 d后试验组各项免疫指标均较入院时显著升高(P<0.05)，对照组CD4+、CD3+和CD4+/CD8+较入院时显著升高(P<0.05)，而SIgA与入院时比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组治疗14 d后各项免疫指标均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组免疫指标比较

2.4两组临床疗效比较 治疗期间试验组感染发生率为25.9%(肺部感染12例，颅内感染2例)，对照组感染发生率为48.1%(肺部感染21例，颅内感染4例)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗14 d后试验组GCS评分和脱机成功率显著高于对照组，APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.05)，试验组28 d病死率略低于对照组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较〔n(%)〕

3 讨 论

微生态肠内营养即在肠内营养的基础上添加外源性益生菌，利用益生菌的生物拮抗作用减少肠道内有害菌群的过度繁殖，纠正肠道微生态失衡，促进胃肠道营养吸收〔3〕。有研究发现微生态肠内营养能有效改善神经重症患者的营养状况和肠黏膜屏障功能，减少全身炎症反应，改善患者预后〔4〕。

李滨等〔5〕研究认为神经重症患者由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等中枢自主神经调节功能紊乱，使机体处于高分解代谢状态，能量消耗增加。且老年患者多合并肠蠕动及吸收功能减退，致使普通肠内营养难以满足老年神经重症患者的营养需求。微生态肠内营养中的益生菌可修复肠道上皮细胞和小肠Cajal间质细胞功能，促进胃肠动力恢复，降低肠黏膜通透性，促进胃肠道营养吸收〔6〕。本研究结果证实早期微生态肠内营养可有效改善老年神经重症机械通气患者的营养状况，疗效优于普通肠内营养者。

神经重症患者会发生严重免疫抑制，导致感染发生率增加，其中以细胞免疫抑制最为严重，主要表现为CD4+减少，CD4+/CD8+比例失调〔7〕，本研究结果表明与普通肠内营养相比，老年神经重症患者早期采用微生态肠内营养更有利于机体细胞免疫功能的恢复和提高。SIgA是活化B淋巴细胞分泌的体液免疫反应的效应物质，在肠黏膜局部免疫中发挥重要作用，能够抑制细菌在上皮细胞的黏附，起到肠道黏膜的保护作用〔8〕。本研究结果表明早期微生态肠内营养对改善老年神经重症患者的体液免疫也有显著作用。Zhao等〔9〕研究也认为微生态肠内营养可增强免疫细胞应答功能和机体免疫功能，降低感染风险和死亡率，促进患者的康复预后。

感染会加重老年神经重症患者脑水肿和继发颅脑损伤，甚至诱发多器官衰竭，增加死亡率〔10〕。本研究显示微生态肠内营养可降低老年神经重症机械通气患者感染发生率，分析原因除与微生态肠内营养提高患者机体免疫功能有关外，还与微生态肠内营养可增强肠道机械屏障，改变肠道菌群比例，防止细菌及毒素移位有关。李俊蕾等〔11〕研究发现微生态肠内营养还可减少血清炎性因子表达，抑制神经重症患者的全身炎症反应。营养状况的改善、机体免疫功能的提高、感染的控制可提高患者呼吸肌肌力，增加肺顺应性，缩短机械通气时间，同时还可促进了大脑神经元、微血管和少突胶质细胞的修复和脑功能的恢复〔12〕。本研究结果表明老年神经重症机械通气患者早期应用微生态肠内营养的临床疗效优于普通肠内营养者。本研究中两组患者28 d死亡率比较差异无统计学意义，分析原因可能与本研究纳入样本量较少有关。综上所述，早期微生态肠内营养可有效改善老年神经重症机械通气患者营养状况，增强其机体免疫功能，降低感染发生率，缩短机械通气时间，改善患者预后。