经脐单孔+1孔腹腔镜结直肠癌根治术的可行性研究*

腹腔镜结直肠癌根治术已成为微创手术“新标准”，创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果佳的术式不断被开发和完善。随着微创理念的进一步延伸，以及腹腔镜技术的发展，近年提出了单孔腹腔镜手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）的概念，是经自然腔道腹腔镜手术的一种延伸[1-2]。但是其对于操作医师及手术器械的要求较高，现阶段临床难以普及。单孔+1孔腹腔镜手术（single-incision plus one-port laparoscopic surgery，SILS+1）降低了单孔腹腔镜技术的手术操作难度及手术时间，逐渐得到外科医师的关注[3-4]。本研究为8例结直肠癌患者借用脐部这个腹部体表的唯一瘢痕行经脐SILS+1结直肠癌根治术，取得良好的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性选取2017年10月至2019年11月于赣南医学院第一附属医院行经脐SILS+1结直肠癌根治术的8例结直肠癌患者，平均年龄为（54.8±9.5）岁，术前常规行肠镜检查并病理活检，术前病理诊断为腺癌，术前影像学检查均排除远处转移。纳入标准：1）肿瘤距肛门5～30 cm；2）肿瘤直径＜5 cm；3）患者BMI：18～30 kg/m2；4）术前均取得明确的病理学证据；5）术前MRI或CT证实无远处转移及局部转移；6）无腹腔镜手术禁忌证[5]。排除标准：术中探查发现腹腔广泛转移、远处脏器转移或行联合脏器切除者。

1.2 方法

目前腹腔镜直肠恶性肿瘤根治术应用广泛，一般采用经腹4～5个孔道操作，同时需在腹部扩大切口取出标本和（或）处理肠管。本组患者全部采用经脐SILS+1结直肠癌根治术，气管插管全身麻醉，取改良截石位，于脐部左侧缘皮皱壁做弧形小切口，长约3～5 cm，置入单孔四通道腹腔镜手术穿刺器（Triport由弹性聚合物制成，中央有4个通道，2个直径5 mm，2个直径10 mm；另有2个进出气道），建立观察孔气腹建立后，气腹压力12～14 mmHg，右下腹部放置12 mm 主操作孔（图1）。首先探查腹腔未见明显转移，其次确定肿瘤位于乙状结肠或直肠中上段，显露出腹主动脉，右侧骶岬处打开乙状结肠系膜，向近端逐步分离至肠系膜下动脉起始部，分别离断并钳闭肠系膜下动静脉，并注意保留壁层腹膜及腹下神经丛，此过程注意显露并保护左侧输尿管，打开直肠系膜，游离直肠后壁至后壁腹膜返折下方，将距肿瘤远断端5 cm 裸化肠管并用切割闭合器离断远端肠管。原脐部切口取出Triport，置入切口保护套保护切口，距肿瘤近端10 cm处切断结肠并取出肿瘤，在近端肠管自然下垂无张力的状态下经肛完成消化道重建，缝合脐部切口，右下腹穿刺孔放置腹腔引流管引流（图2），标本常规送病理检查。

2 结果

8例结直肠癌患者经脐SILS+1 结直肠癌根治术均顺利完成，手术平均时间107（95～124）min，平均出血33（10～80）mL，2例患者出现术后发热，考虑术后吸收热可能，术后第3天自行退热，无脐部切口感染、愈合不良、吻合口瘘等明显外科并发症，术后1～3天胃肠道功能恢复，3～5 天拔出腹腔引流管，术后住院时间约9.3（7～11）天。术后病理再次证实为结直肠腺癌，淋巴结检出平均数目为13.6（11～16）枚，均无围手术期严重并发症及死亡的发生。术后随访3～24个月，平均10个月，术后随访未发现肿瘤局部复发、腹壁戳孔切口种植转移，拆线时几乎未见明显手术瘢痕，近期手术效果满意，远期效果有待于进一步探讨研究，8例手术患者的围手术期临床资料见表1，术后并发症情况见表2。

图1 “SILS+1”术中操作孔位置

图2 “SILS+1”术后切口外观

表1 8例手术患者的围手术期的临床资料

表1 8例手术患者的围手术期的临床资料（续表1）

表2 8例患者的术后并发症情况

3 讨论

近年来，经脐单孔腹腔镜手术的概念被提出，具有进一步改善美容和减少创伤的优点，成为微创外科界研究的热点之一，逐步应用于普通外科领域。1996年Kala 等[6]首先报道了经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。1997年Navarra等[7]最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。张阳德等[8]回顾性分析了15例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床资料，结果显示可达到体表“无疤痕”的美容效果。曾祥福等[9]回顾性分析了12例经脐单孔腹腔镜肝囊肿开窗引流术的安全性及可行性。上述报道均证实了经脐单孔手术是安全可行且腹部几乎无痕。但该技术仍处于临床应用探索阶段，未能像传统腹腔镜手术在短时间内得到迅速普及和推广，主要原因：1）由于器械置入部位集中存在共轴效应，操作过程无法形成有效的牵拉，同时会产生器械冲突，使得该技术学习曲线较长[10]，而学习曲线是影响手术质量的最主要的因素之一[11-12]。2）视野平行导致术野暴露不足，影响术者对手术视野的距离和深度的判断，致使操作精确度下降，这些缺点在直肠分离时表现比较明显。3）经脐单孔切口术后有放置引流管所带来的缺点，不仅引流效果差，而且易增加切口感染和切口疝的发生率[13]。上述原因限制了其在临床上的推广应用，而且高级别的循证学证据较少[14]。

为了降低单孔腹腔镜技术的手术操作难度，SILS+1 手术则在单孔腹腔镜手术的基础上，额外增加1个操作孔来辅助完成手术。本研究8例结直肠癌患者手术均获成功，均无围手术期严重并发症及死亡的发生，术后随访3～24个月，术后随访未发现肿瘤局部复发、腹壁戳孔切口种植转移，拆线时几乎未见明显手术瘢痕，近期手术效果满意。但本研究入组病例数较少，观察时间较短，其临床治疗效果尚需大样本中远期随访和对照研究予以证实。本研究认为对于结直肠癌患者行经脐SILS+1 手术，有以下几个优势：1）由于右下腹部置入12 mm 主操作孔，可有效的形成操作三角，避免了腹腔镜与超声刀、无损伤钳之间距离太近及各种器械几乎平行进入腹腔，从而难以形成传统腹腔镜的操作三角。2）将手术操作中的主刀右手独立出来，能最大限度的降低器械间的冲突，同时能建立有效的三角对抗牵拉，大幅度降低了手术时间及手术的难度[15]。

本研究认为由于结直肠癌根治术手术区域范围较大，术后必然存在一定量的渗液、渗血及坏死组织等，腹盆腔引流不及时，很有可能导致腹盆腔积液或感染的发生。吻合口瘘是结直肠癌手术后最严重的并发症之一，放置引流管对吻合口瘘具有早期诊断作用，并且是治疗吻合口瘘的有效措施，因此术后局部放置引流管是必要的[16]。在单孔腹腔镜结直肠手术中仅有脐部1个切口，很多单孔腹腔镜结直肠手术后未放置引流管，因此发生吻合口瘘或者腹盆腔感染时，不能及时诊断和治疗，可能影响患者的术后恢复甚至存在生命危险；也有部分患者经脐部切口放置引流管，但这可能会带来引流效果差、切口感染率高、切口疝发生率高等问题。针对此问题，本研究利用了经脐SILS+1 手术右下腹主操作孔，术后常规置入引流管引流，较好的解决经脐单孔引流管放置的相关问题。

综上所述，经脐单孔腹腔镜结直肠癌手术中增加1个主操作孔是安全可行的，创伤小，美容效果令人满意，同时可减低手术操作难度，降低操作医师腔镜技术要求，同时也能解决经脐单孔腹腔镜手术后不放置引流管和经脐部放置引流管引起的并发症，适用于基层医院临床推广，但由于未设置对照组，所以其远期疗效仍需进一步探讨研究。