微生态制剂联合肠内营养治疗肝硬化上消化道出血的临床研究

王凤梅,董玉慧,陈多兆,白兆娟

（甘肃省武威肿瘤医院肝胆病中心,甘肃 武威 733000）

据全球疾病负担 （GDB）研究结果显示，2013年全年共有122.1万人死于肝硬化[1]。营养不良在肝硬化患者中普遍存在，尤其是蛋白质-能量营养不良[2]，肝硬化患者蛋白质-能量营养不良发生率可高达65%～90%[3]。而在肝硬化基础上发生上消化道出血的患者，由于血红蛋白、白蛋白的大量丢失，更加重了患者的营养不良，改善上消化道出血患者营养状况对控制出血量，改善预后具有重要意义[4]。因此，本研究将枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊和立适康联合应用于肝硬化并发上消化道出血的患者，探讨其对患者营养状态的影响。

1 资料与方法

1.1 病例来源

本研究病例来源于2016年8月到2017年12月之间在甘肃省武威肿瘤医院肝胆中心就诊的肝硬化合并上消化道出血的患者。本研究经甘肃省武威肿瘤医院伦理委员会审理通过在本院实施，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）符合肝硬化合并上消化道出血的诊断标准；

（2）年龄：18～65 岁；

（3）肝功能child分级为B级或C级；

（4）同意进行该试验并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

（1）同时合并其他脏器疾病如：糖尿病、高血压、心脏病等疾病者；

（2）依从性差，易造成失访者；

（3）对研究药物过敏者；

（4）应用三腔两囊管及内镜下止血治疗者；

（5）输注白蛋白、血浆及血红蛋白的患者；

（6）实验进行不到1/2退出者。

1.4 治疗方案

1.4.1 分组

将前来就诊的肝硬化合并上消化道出血的患者按照就诊顺序编号，每个编号对应一个随机数，采用随机数字表法进行分组，奇数分为治疗组，偶数分为对照组。

1.4.2 配方组成

治疗组选用肝病专用氨基酸营养粉 （立适康），其营养组成见表1。

表1 支链氨基酸营养粉营养组成

1.4.3 治疗方案

两组患者入院后常规进行血常规、生化全项、降钙素原、凝血功能、血氨、AFP、腹部彩超检查。两组入院后均常规给予生长抑素止血及头孢曲松预防感染治疗5d，以及补液、支持治疗，5d后两组均由给予普通饮食治疗，治疗组在此治疗基础上给予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（美常安），2粒，3次/d，并给予支链氨基酸型营养粉（立适康），45g/次，2次/d，溶于170mL温水中饮用。

1.4.4 观察指标

半月后比较两组之间总蛋白、血清白蛋白、血氨水平。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS21.0软件进行处理，两组计数资料的比较采用卡方检验，正态分布的计量资料的比较采用两独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究中共纳入46例肝硬化合并上消化道出血患者，其中治疗组20例，对照组26例，男性29例，女性 17 例，平均年龄 51.08±7.45（岁），肝功能chilid-push分级B级33例，C级13例。

2.2 支链氨基酸营养粉营养组成

两组患者基线数据比较。

表1 支链氨基酸营养粉营养组成

2.3 两组患者入院时与入院后20d白蛋白水平比较

表2 两组入院时与入院后20d白蛋白水平比较(±s)

表2 两组入院时与入院后20d白蛋白水平比较(±s)

注：*表示P<0.05，差异有统计学意义。

组别 n 入院白蛋白(g/L) 20d后白蛋白(g/L)对照组 26 32.99±2.59 30.12±2.15治疗组 20 33.63±2.77 34.04±2.35*

2.4 两组入院时与入院后20d总蛋白水平比较

表3 两组入院时与入院后20d总蛋白水平比较(±s)

表3 两组入院时与入院后20d总蛋白水平比较(±s)

注：*表示P<0.05，差异有统计学意义。

组别 n 入院时总蛋白(g/L) 20d后总蛋白(g/L)对照组 26 61.33±3.90 58.82±3.06治疗组 20 62.84±4.03 64.53±3.39*

2.5 两组入院时与入院后20d血氨比较

表4 两组入院时与入院后20d血氨水平比较（±s)

表4 两组入院时与入院后20d血氨水平比较（±s)

注：*表示P<0.05，差异有统计学意义。

组别 n 入院时血氨(umol/L) 20天后血氨(umol/L)对照组 26 92.24±8.03 88.69±8.73治疗组 20 89.17±10.45 77.64±8.34*

3 讨论

肝硬化病人普遍存在营养问题，营养状况已成为影响病人预后和死亡的独立影响因素[5]。同时由于自身的免疫功能较低常常容易引起患者肠道黏膜水肿及肠道内有害菌大量繁殖等导致患者的病情进一步恶化[6]。肠道菌群紊乱，可导致肠源性氨的产生增多而排出减少，使患者存在高血氨，是肝性脑病发病机制中的关键因素[7]。因此，在肝硬化上消化道出血的治疗中，降低血氨的含量，对预防肝性的发生有重要的意义。

对血清蛋白浓度的测定是蛋白质营养状况评价中极为重要的方法之一，最常用的测定指标包括总蛋白、白蛋白、血红蛋白[8]。营养支持对肝功能的恢复也是非常必要的，足够能量和氨基酸的补充能够减少机体对自身蛋白质的分解，同时胃肠道的启用对于稳定肠道功能、维持肠道菌群稳定、减少细菌易位也有着积极作用[9]。提高血清白蛋白及总蛋白的含量，可以减轻患者的腹水，改善患者营养状况，促进患者恢复。在本研究中发现治疗组加服美常安以及支链氨基酸营养粉治疗后，血清白蛋白较对照组升高，与杨军红[10]等的研究结果一致。

微生态制剂是指益生菌及其代谢产物，其具有调节肠道菌群失衡、提高宿主免疫力等功能[11]。枯草杆菌能通过生物夺氧作用，定植于肠道，并降低局部氧浓度和氧化还原电位，制成一种适合厌氧菌生长的环境，进而促进双歧杆菌等生长，且枯草杆菌还可产生多种消化酶，促进机体对营养物质的吸收，并产生多种抗菌化合物，进而抑制有害细菌的生长[12,13]。益生菌还能够对肠道内的乳酸进行分解发酵,生成大量的大量酸性物质,降低肠道pH值,使肠道有害菌不易生存,改善肠内菌群环境,且酸性环境下更加有利于营养物质的吸收[14]。对于处于应激状态的重症患者补充益生菌能够保护胃肠黏膜屏障面,预防肠内内毒素易位,降低炎性反应,改善胃肠道微生态平衡,降低胃肠道并发症,促进营养物质的消化、吸收[15]。

每日口服支链氨基酸营养粉90g，可为患者提供1553KJ热量以及21g蛋白质，有效补充患者热能-蛋白质供应不足，同时可补充多种支链氨基酸。肝功能障碍病人支链氨基酸的缺乏可加速肌肉蛋白质的分解代谢，降低白蛋白合成、并和高氨血症和肝性脑病的发生相关[9]。既往研究已经表明，支链氨基酸的补充能够刺激白蛋白合成和骨骼肌蛋白质合成，能够提高肝硬化病人的生存率[16]。以富含支链氨基酸的复方氨基酸制剂作为氮源,将有利于减轻肝脏负担,调整血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例,防止及纠正肝性脑病[17]。肠内营养方案符合机体的生理状态,有利于肠道吸收,一方面能够维护胃肠黏膜的屏障功能,为肠道提供各种营养素,预防胃肠黏膜萎缩,另一方面能够刺激胃肠道的蠕动,增加胃肠道内的血流灌注,改善患者的代谢紊乱状态及负氮平衡,减少肠外营养引起的消化性并发症[18]。

本研究结果表明肝硬化合并上消化道出血患者口服美常安以及支链氨基酸营养粉后，满足了患者对蛋白质、支链氨基酸的需求，可促进患者蛋白质的合成，从而升高患者白蛋白、总蛋白含量，降低患者氨的含量，促进患者病情恢复，预防肝性脑病的发生。