经乳晕、腋皱襞切口乳腺癌术后自体背阔肌皮瓣乳房重建

马云飞， 刘尧邦， 李 宏， 廉 斌， 李金平

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院肿瘤医院肿瘤外一科，银川 750004）

乳腺癌是一种女性常见的恶性肿瘤，其发病率逐年攀升，且发病趋势逐渐年轻化[1]。原发性乳腺癌的治疗仍是以手术为主，辅助以化疗、放疗、内分泌、生物靶向等的综合治疗[2]。患者不但希望通过手术切除根治癌灶，还希望拥有完美的乳腺外形。乳腺癌保乳术虽已解决了大多数早期乳腺癌患者保留乳房的愿望，但部分患者乳房肿块体积较大，乳房较小，行保乳手术会导致乳房畸形，不能达到理想的审美效果[3]。我们对18 例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术后即刻带蒂背阔肌复合筋膜组织瓣乳房再造，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集宁夏医科大学总医院肿瘤外一科2017年1 月—2018 年3 月收治的18 例乳腺癌患者为研究对象，均为女性，年龄29～52 岁，中位年龄38 岁。左侧11 例，右侧7 例。肿瘤位于外上象限8 例，外下象限3 例，内上象限3 例，内下象限3 例，中央区1 例。所有患者均经术前穿刺活检后石蜡病理明确诊断，病理类型：导管原位癌2 例，非特殊浸润性导管癌15 例，浸润性小叶癌1 例。术后病理 TNM 分期：Tis 2 例，Ⅰ期 3 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期3 例。对于原位癌、Ⅰ期及Ⅱ期且肿瘤部位距离乳晕边缘大于3 cm 者经术中多点冰冻切片证实乳头乳晕下无肿瘤细胞浸润者选择经乳晕、腋皱襞切口全乳腺切除，共12 例，设为本次研究的观察组。另外不符合保留乳头乳晕复合体的6 例患者选择常规的stewart 横切口行改良根治术，设为对照组。两组均做即刻带蒂背阔肌复合筋膜组织瓣乳房再造。所有病例均排除肝肾功能异常及心脑血管疾病和其他肿瘤，本次手术均为自愿接受乳房重建术。

1.2 手术方法

1.2.1 切口设计 选择环乳晕C 形切口，若癌灶较大可行沿乳晕边缘的月牙形切口；腋窝淋巴结清扫另行沿腋窝皱襞方向斜行切口；背部选择横行梭形切口，见图1。

1.2.2 乳腺肿物切除 根据术前设计的乳晕旁切口，切开皮肤，保留皮下约0.5 cm 厚的皮下脂肪，上方分离至锁骨下缘，下方至乳房下皱襞，皮下切除乳腺组织，注意应保留乳头乳晕下方少许乳腺组织，防止乳头乳晕坏死，术中送检乳头乳晕下方多点乳腺组织冰冻活检，如有癌浸润组织，则放弃保留乳头乳晕。观察组12 例患者均达保留乳头乳晕的要求，皮瓣游离完后，从锁骨下缘开始由上而下，由内向外将乳腺连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离，保护好乳房下皱襞线及乳腔完整。对照组6 例不能保留乳头乳晕的患者，按照改良根治术的手术方法切除乳腺及腋窝淋巴结。

1.2.3 腋皱襞切口腋窝淋巴结处理 于切除乳腺前于乳晕边缘3、6、9、12 点位置皮下注射亚甲蓝或纳米碳进行前哨淋巴结染色，取腋皱襞的斜行切口，长约6～8 cm，寻找染色的前哨淋巴结3～5 枚送冰冻，前哨淋巴结若为阴性免于腋窝淋巴结清扫，前哨淋巴结若为阳性，清扫腋窝Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结，解剖并保护好胸背动、静脉。

1.2.4 背阔肌肌皮瓣乳房再造 术前根据肿块的位置及大小，以及乳房的大小，估计所需组织量的大小，站立时设计背部切口及游离背阔肌皮瓣范围。全麻后改侧卧位解剖皮瓣，尽量多保留皮下脂肪组织，游离背阔肌范围上缘至肩胛下角，向下解剖到髂后上棘上方3～5 cm，向内到达胸腰筋膜，在解剖过程中要结扎肌皮穿支血管，最后离断背阔肌止点，在胸前、后两处切口上部间建立皮下隧道，将肌皮瓣转移到乳房缺损部位，在通过隧道时注意避免胸背血管扭曲及受压，肌皮瓣蒂部厚度要适中，以填补腋窝缺损部分为宜。将肌皮瓣转移到乳腔内进行乳房塑形，将肌皮瓣上缘固定于第2 肋间，内侧固定于胸骨旁线，外侧固定于腋前线，下方固定于皱襞线。术毕，腋窝及背部分别留置负压引流管，可吸收线皮内缝合手术切口。

1.2.5 乳房重建术后评价 根据2018 版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识[4]的内容，采用BREAST-Q 量表问卷调查评估患者乳房重建术后满意度（非常满意、比较满意、满意和不满意），包含乳房满意度、手术总体满意度的评估。满意度=（非常满意+比较满意+满意）×100%÷总例数。通过Harris 量表评估重建乳房的美容效果，分为4 个等级，非常好：重建乳房的大小、外形与对侧乳房一致；较好：重建乳房形态与对侧乳房相差小于1/4；一般：重建乳房形态与对侧乳房相差1/4～1/2；较差：重建乳房形态与对侧乳房相差大于1/2。满意度=（非常好+较好+一般）×100%÷总例数。

1.3 统计学方法

用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，采用 t 检验，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 再造乳房的美容效果评价

观察组中除1 例手术出现乳头乳晕坏死外，其他11 例双侧乳腺外形基本对称，乳晕切口瘢痕不明显，背部术区手术瘢痕隐蔽性好，美容效果优良，见图2。而对照组中1 例因对称性差，患者不满意。BREAST-Q 量表问卷调查评估乳房总体满意度和手术总体满意度观察组均为100%（12/12），对照组均为 83.33%（5/6），观察组乳房总体满意度和手术总体满意度均高于对照组（P均<0.05），见表1。Harris 量表评价重建乳房的美容效果，观察组满意度为100%(12/12)，对照组为83.33%（5/6），观察组满意度高于对照组（χ2=8.550，P=0.036），见表 2。

表1 BREAST-Q 量表问卷调查评估结果（例）

表2 Harris 量表评估重建乳房的美容效果（例）

2.2 术中用时及术后恢复情况

两组患者手术用时、术区引流时间、切口拆线时间、住院时间、术后开始化疗时间经统计学比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表3。

2.3 随访结果

本组的18 例乳腺癌术后即刻乳房重建病例最长随访2 年，无1 例死亡，无1 例复发。

3 讨论

重建乳房是否有乳头、乳晕存在是影响重建术后乳房美观的关键因素。意大利学者Didier 等[5]报道，接受保留乳头乳晕复合体的乳房重建患者在术后乳房外形满意度、手术效果满意度及乳头感觉等方面均优于未保留乳头乳晕复合体乳房重建患者。而对于无法保留乳头乳晕复合体的乳腺癌患者，美国学者Momoh 等[6]报道，这些已切除乳头乳晕复合体重建患者是否接受后期乳头乳晕重建对患者术后总体满意度及外观满意度均有差异。经乳晕腋皱襞隐蔽性切口行保留乳头乳晕复合体乳房重建，既保证了乳腺癌治疗的手术根治性，又保留了乳头乳晕这一重要的结构。

表3 观察组和对照组手术用时及术后恢复情况指标评价比较（）

表3 观察组和对照组手术用时及术后恢复情况指标评价比较（）

组别观察组对照组n 12 6手术时间/min 术区引流时间/d 切口拆线时间/d 住院时间/d 术后化疗开始时间/d 260±25 13±1.8 14±1.2 9±1.5 22±2.3 240±18 12±2.2 14±1.8 10±1.6 23±1.8

保留乳头乳晕的安全性一直是选择保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple sparing mastectomy，NSM）值得深思的问题。乳房重建是在保证肿瘤根治性的基础上进一步追求乳房外形的对称性和美观度。2018 版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识指出NSM 能保留乳房美学相关的重要解剖结构，有助于提高即刻乳房重建手术的美观度和患者满意度，NSM 可适用于不宜保乳，但有乳房重建意愿的患者[4]。肿瘤到乳头的距离（tumorto-nipple distance，TND）指肿瘤边缘到乳头乳晕复合体的最近距离，是评估NSM 实施安全性的一个非常重要的指标。大量研究[7-9]表明，乳头乳晕复合体受累的风险随诊肿瘤到乳头距离的减小而增加。目前，TND 的最佳临界值仍然存在争议，不同的作者建议肿瘤到乳头的最小距离为0.5～1.0 cm，常规为 2 cm[7，9-12]。Jensen[13-14]认为，保留乳头乳晕复合体仅仅依据病理结果即可，并主张女性都应该考虑保留乳晕乳头复合体，肿瘤未侵及至乳头乳晕复合体的1cm 以内为安全的。肿瘤大小也是NSM 实施需要考虑的因素，随着肿瘤病灶的增大，乳头乳晕复合体癌累计的可能性逐渐增加，Mallon 等[15]人报道，当肿瘤大小超过5 cm时乳头乳晕复合体癌累计率超过30%。但也有学者主张无论肿瘤多大，都能安全地实施NSM[16]。本文结果显示，12 例患者均未发现乳头乳晕局部复发，说明行保留乳头乳晕乳房再造是安全的。

乳头乳晕坏死是NSM 实施中的另一个需要考虑的重要因素。NSM 手术切口的选择影响乳头乳晕复合体的血供及全乳腺组织切除的难易程度，目前临床上常用的手术切口有环乳晕切口、乳房外侧放射状切口及乳房下皱襞切口[17]。Endara等[18]分析41 项临床研究，将手术切口分为5 类：乳晕旁/环乳晕切口、经乳晕切口、乳房下皱襞切口、乳房侧面放射状切口和乳房提升术切口，5类切口的乳头乳晕复合体坏死率分别是17.81%、8.82%、9.09%、8.83%和4.76%。通常乳晕直径为3～6 cm，乳晕边缘周长为 9～18 cm，可供使用的乳晕安全切口长度为4.5～9 cm。本文结果显示，6～9 cm 的乳晕切口可安全完整地切除乳腺；对于小乳晕可做环乳晕的月牙形切口，12 例中11例均未出现乳头乳晕坏死，因此，认为经乳晕切口行全乳腺切除是可行的。

使用自体组织皮瓣是乳房重建中的主要方法之一，目前最常用的自体组织皮瓣有腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣。当乳腺癌肿瘤切除范围较大时，保乳手术则由于切除过多的乳腺组织易造成乳房畸形。中国大部分乳腺癌患者背阔肌及其周围脂肪组织可以满足乳房重建所需的组织量，故可选择背阔肌皮瓣乳房重建，达到满意的重建乳房外形。本组18 例乳腺癌患者均采用带蒂背阔肌复合筋膜组织瓣行乳房再造，其中17 例均获得较好的再造乳房外形。多项大型的临床研究[19-21]结果显示，全乳切除行即刻乳房重建组患者5 年的无局部复发生存率、5 年无疾病生存率及局部区域性复发与非重建组相比无差异。本组的18 例乳腺癌术后即刻乳房重建病例最长随访2 年，无1 例死亡，无1 例复发。因此，可以认为自体组织皮瓣乳房重建并不会影响肿瘤学的安全性和患者的生存。

本文结果显示，BREAST-Q 量表和Harris 美容评分评价中，不论是患者满意度还是术后的美容效果，保留乳头乳晕的乳房重建更有优势；并且二者手术时间、住院时间、切口拆线时间、术区引流时间及术后化疗开始时间比较无差异。我们总结了以下经验: ①在小切口行皮下乳腺切除时，皮瓣的剥离厚度要稍厚一些，既可以保护真皮下血管网，预防皮瓣缺血坏死，又可以重建乳房皮肤的质感更加良好；②游离乳头乳晕下方时，乳头基地部不应残留过多的组织，避免癌残留的危险性，也不能太薄，防止乳头缺血坏死，术后避免加压包扎，以免压迫所致缺血坏死；③术中尽可能多取乳头乳晕下方的乳腺组织，保证乳头乳晕下无癌细胞残存；④背阔肌止点的处理上，通常完全切断背阔肌止点，保护血管蒂，将切断的肌束固定于腋窝的侧胸壁，防止血管蒂部受牵拉引起血供障碍；⑤参照对侧乳房塑形，因肌肉后期会发生萎缩，重建侧乳房应略大于对侧乳房。

综上所述，经乳晕腋皱襞隐蔽性切口行保留乳头乳晕复合体自体组织背阔肌皮瓣乳房重建能够获得更加完美的乳房外形，更容易被患者接收，适合我国国情。