胃癌肝转移合并肺奴卡氏菌感染1例诊疗探讨

单崇武，李 晶，冯五金

（山西省中医院脾胃病科，山西 太原 030012）

奴卡氏菌感染是一种少见且严重的感染，国内对于该病的报道尚少，常易被误诊为其它细菌感染、真菌感染、结核、恶性肿瘤等。现将我院确诊的1例肺奴卡氏菌感染病例报道如下。

1 病历资料

患者，男，68岁，主因“进行性周身皮疹半年，吞咽困难1月，间断咳嗽、低热半月”于2018年7月4日入院。2011年11月因胃癌行胃部分切除术+周围淋巴结清扫术，术后未化疗。间断口服埃索美拉唑及康彼申对症治疗。2018年1月出现背部对称性红色斑疹，伴瘙痒，当地医院予口服强的松，1周后皮疹范围扩大至周身及四肢，停用强的松，经抗病毒及外用药物治疗1月效果不明显。2018年4月于北大一院确诊“皮肌炎”，服强的松片（60 mg/日）、钙剂、氯化钾片及吉法酯片对症治疗。2018年6月出现吞咽困难，乏力，纳差，于北大一院查r-GGT、ALP增高，予服熊去氧胆酸胶囊，继服强的松并渐减量。近半月反复咳嗽、有痰不易咳出，伴低热，体重进行性下降（20斤），经门诊入院。入院症见：精神差，周身散在红斑，颈部密集型脓疱、破溃，咳嗽、咳痰色白，左侧胸痛，低热，时有焦虑，四肢乏力，双下肢明显，纳食尚可，大便1～2日一行，质不干，小便量可，睡眠欠佳。

入院查体：T：37.8℃，P：104次/分，R：18次/分，BP：144/99 mmHg。恶液质，前胸、锁骨周围及双侧眉弓外侧皮肤可见暗紫红色皮疹，局部可见溃烂、结痂、毛细血管扩张、白斑。心界不大，心音有力，心率：104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。肺部：右肺叩诊呈清音，左下肺叩诊呈实音。右肺听诊呈清音，未闻及明显干湿啰音；左下肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹部平坦，可见一长约15 cm纵行陈旧手术瘢痕。腹软，压痛（-），反跳痛（-），移动性浊音（-）。

入院后查血常规：WBC：18.8*109/L↑，NE:14.3*109/L↑，NE（%）：80%↑CRP：126.15mg/L↑，CK：19.0U/L，LDH：334.7U/L，肿瘤系列：AFP 2.16ug/L，CA125 126.40 u/mL↑，CA199 173.60 u/mL↑，CA50 29.09 IU/mL↑，肝功：ALB：25.4 g/L↓。胸部CT平扫（见图1）：（1）右肺上叶、左肺下叶小结节，建议隔期复查； （2）考虑左肺下叶炎症；（3）左侧胸腔积液、叶间积液，左肺下叶部分肺组织膨胀不全；（4）少量心包积液；（5）所示肝脏多发肿块，肝左叶肝内胆管扩张。

初步诊断：（1）发热待诊，（2）右下肺炎症，（3）胸腔积液待诊，（4）胃癌肝转移，（5）皮肌炎，（6）低蛋白血症。

入院后予静滴莫西沙星注射液（0.4/日）5天，后联合头孢哌酮钠舒巴坦钠（3.0/次 q12h）11天抗感染，静滴免疫球蛋白（10 g/日）4天，人血白蛋白（20 g/日）15天，调节免疫，纠正低蛋白血症，静滴盐酸氨溴索化痰，口服泮托拉唑胶囊抑酸。强的松减量至7片（35 mg）/日。2周后体温下降至正常，胸部疼痛明显缓解，咳嗽明显减轻，皮肌炎症状明显缓解。复查胸部CT：肺部炎症较前减轻，左侧胸腔积液减少。肝脏转移，腹部淋巴结转移。暂停抗生素。2018年7月19日再次出现高热39℃，无寒战，无咳嗽，无咳痰，无胸痛。血培养（-），血常规：WBC：24.8*109/L，静滴莫西沙星注射液（0.4 g）9天，体温仍时有反复。后考虑不除外特殊条件致病菌或结核杆菌感染，予服利福喷丁胶囊（0.3/次）3天，静点大扶康150 mg/日，3天。体温37.5～39.2℃。多次复查血常规：WBC：11.1～22.2×109/L，NE%：85～91%。CRP：两次血培养、痰液培养及咽拭子培养均提示：未培养出致病细菌及真菌。遂行彩超引导下左侧胸腔积液穿刺术，抽出米白色粘稠脓液50 mL，留置胸腔闭式引流管持续引流，脓液送培养示（见图2）：盖尔森基兴奴卡氏菌。予亚胺培南/西司他丁钠联合丁胺卡那抗感染。1天后体温下降，胸腔引流液10～50 ml/日。复查血常规提示白细胞下降。5天后再次脓汁培养示：盖尔森基兴奴卡氏菌。改磺胺复方磺胺甲噁唑（1.92 g、3/日）治疗，3天后病情稳定出院。

图1 治疗前后胸部CT

图2 胸腔脓液培养

2 讨 论

奴卡氏菌属革兰氏需氧放线菌，为腐物寄生性的非致病菌，免疫缺陷性疾病或长期应用皮质醇类激素、免疫抑制剂和广谱抗生素者可引发条件致病菌感染。该病菌主要通过呼吸道、皮肤伤口侵入人体，局限于某一器官或组织形成奴卡菌病（Nocardiosis），以肺奴卡氏菌病（Pulmonary nocardiosis）发病率最高[1]，表现为剧烈咳嗽、咳痰，继而大量粘液黄痰，偶有血痰，胸痛、胸闷、气短、纳差、乏力、高热、盗汗、消瘦等全身中毒症状，为化脓性炎症和脓肿形成。本病的发生和传播与机体的抵抗力有密切关系。部分患者可血行播散至全身，累及脑组织[2]。胸部影像学检查多为炎性浸润、实变，单发或多发结节状阴影，常有脓肿和空洞形成。病变以两下叶多见，也可呈粟粒样或弥漫性间质浸润。由于临床表现及影像学检查缺乏特异性，常被误诊，导致病情反复且加重。本病的诊断主要靠病原菌培养及鉴定；由于奴卡氏菌生长较缓，检出率不高，故需要多次、多部位采集标本进行病原菌培养，并延长培养时间。对于存在易感因素，经验性抗生素治疗无效的肺炎，需考虑本病的可能。本例患者有消化道恶性肿瘤病史，术后出现皮肌炎，长期口服糖皮质激素致机体免疫功能低下，故致奴卡氏菌机会性感染，形成肺炎、脓胸。患者入院前已对症治疗半月无效。入院后多次血培养、痰培养、咽拭子培养均阴性，予经验性抗生素治疗2周肺部炎症略有好转，停药后再次出现高热、血常规白细胞升高，遂行胸腔积液穿刺术，抽出脓汁培养鉴定出奴卡氏菌，才得确诊。提示及早行胸腔诊断性穿刺，直接抽取脓液做细菌学检查，有助于尽快明确诊断。

肺部奴卡氏菌感染常发生于免疫力低下人群或糖皮质激素患者。如能及时诊断、选用敏感药物治疗，临床预后良好。据报道奴卡氏菌肺部感染首选磺胺类药物，还可选用β-内酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类、氨基糖甙类等对于病情较重的急性期患者应早期联合用药。且肺部感染者治疗时间需持续用药6个月以上。本例患者单纯抗生素治疗效果不显，疑形成脓胸，胸腔穿刺引流术，不仅明确了诊断，也获得了满意疗效。。