氟哌利多对老年患者术后谵妄的影响*

严晚生，陈嘉希，陈月生，韩南火

（南昌大学第四附属医院麻醉科，南昌 330003）

随着我国人口老龄化的发展，老年人手术越来越多。但老年患者术后谵妄（POD）的发生率也越来越高，如何降低老年患者POD的发生率是我们麻醉医师应当关注的围手术期的重要问题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，行下肢骨折内固定手术的老年患者120例，年龄65-80岁，BMI在18-25之间，性别不限。随机分为实验组（F1、F2 和 F3 组，n=30）和对照组（C 组，n=30）。心、肺、肝、肾和凝血功能未见异常。排除标准：有严重心肺疾患及Q-T间期延长者、帕金森病、基底神经节病变、严重中枢神经抑制状态及抑郁症患者。经医院伦理委员会同意并签署麻醉知情同意书。

1.2 试验方法 所有患者麻醉方法均采用椎管内麻醉（腰硬联合阻滞），常规开放静脉通道和心电监护，维持血压变化在基础血压20%以内，术中不使用其他任何镇静催眠药等辅助药，术后均采用自控静脉镇痛（PCIA），随机分为实验组（F1、F2 和F3 组，n=30）和对照组（C 组，n=30）。 氟哌利多均采用上海旭东海普制药、生产批号AE161103；PCIA均采用江苏龙怡电子输注泵 （国械注准20153542043）。F1组在术前30min给予氟哌利多0.05mg/kg静脉注射，术后采用氟哌利多0.1mg/kg+舒芬太尼 2μg/kg配置成 100ml行 PCIA；F2组在术前30min给予氟哌利多0.05mg/kg静脉注射，术后采用氟哌利多0.05mg/kg+舒芬太尼2μg/kg配置成100ml行PCIA；F3组在术前30min给予等量生理盐水静脉注射，术后采用氟哌利多0.1mg/kg+舒芬太尼2μg/kg配置成100ml行PCIA。C组术前30min给予等量生理盐水静脉注射，术后采用舒芬太尼2μg/kg配置成100ml行PCIA。自控静脉镇痛（PCIA）均设置为负荷量2ml，持续输注量2ml/h，PCA量1ml，锁定时间15min。有关麻醉方法及PCIA均由同一麻醉医生操作并对患者进行随访，术中对于阻滞效果不佳者可给予舒芬太尼0.05-1μg/kg；术后对于镇静过度者给予减小持续输注量；镇痛不足者增加PCA量；有锥体外系反应、低血压或嗜睡者停止使用PCIA。

1.3 观察指标 所有患者分别于术前1d（T0），术后1d（T1）,3d（T2）,5d（T3）采静脉血 5ml，室温静置 2h后，放入离心机（1000r/min）中离心 20min，取上层血清于EP管中，超低温冰箱保存，使用ELISA法测定 C 反应蛋白（CPR）、肿瘤坏死因子（TNF-α）和白介素6（IL-6）的浓度。观察并记录全部患者术前1d，术后 1d、3d、7d的简明心智评分量表（MMSE）评分，MMSE最高得分30分，24-27分为轻度认知功能障碍，19-23分为中度认知功能障碍，0-18分为重度认知功能障碍。术后评分低于术前1分以上确定有认知功能下降，诊断为发生POD[1]，MMSE评分均由同一麻醉医师完成。

1.4 统计分析 采用SPSS19.0统计学软件统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组（F1、F2和F3组）和对照组（C组）均无锥体外系反应和低血压的发生，也无因镇静过度而停用PCIA的不良事件。在性别、年龄、体重和ASA分级均无统计学意义（P>0.05），见表1。术后谵妄（POD）在术后1d的发生率在F1组为6.7%（2例），F2组为 6.7%（2例），F3组为 16.7%（5例），C组为30%（9例）；POD术后3d发生率在F1组为6.7%（2例），F2组为 3.3%（1例），F3组为 13.3%（4例），C组为36.7%（11例）；POD术后7d发生率在F1组为 3.3%（1例），F2组为 3.3%（1例），F3组为6.7%（2例），C 组为 10%（3例）。 F1组较 F2组MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后1d与术前1d比较，F3组和C组MMSE评分差异有统计学意义 （aP<0.05）。术后1d、3d与术前1d比较，F1、F2、F3较 C组 POD发 生 率 明 显 降 低，MMSE评分有统计学意义（bP<0.05），见表2。实验组和对照组 CPR、TNF-α、IL-6在 T0时间点无统计学意义（P>0.05），CPR、IL-6 在 T1-T3 时间点较T0 时间点有明显升高 （1）P<0.05），F1 组、F2 组在T1-T3 时间点增加较 C 组明显低（2）P<0.05），TNFα在T1、T2时间点较T0时间点均明显升高 （P<0.05），而在 T3 时间点四组无明显差异（P>0.05），见表3。

表1 4组患者一般资料比较

表2 实验组(F1、F2、F3)和对照组C组MMSE评分比较(±s,分)

表2 实验组(F1、F2、F3)和对照组C组MMSE评分比较(±s,分)

注：与术前1d比较，a P<0.05；与C组比较b P<0.05

26.7±1.7 27.4±1.3 26.8±1.7 26.8±1.8组别 术前1d 术后1d 术后3d 术后7d F1组F2组F3组C组28.2±0.7 27.8±0.6 28.3±0.8 27.9±0.9 25.3±2.5b 25.2±2.7b 24.7±1.7ab 20.8±2.3ab 25.8±2.6b 27.1±1.9b 25.8±1.9b 21.1±2.2ab

表 3 实验组（F1、F2、F3）和对照组 C 组（CPR、TNF-α、IL-6）的浓度比较

3 讨论

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种常见于老年患者的术后脑功能障碍，报道的术后谵妄发病率也有很大差异。术后谵妄的危险因素主要包括高龄、心理因素、手术因素及麻醉因素[2]。近年来，关于术后谵妄的研究取得了很大的进展。但其发病病因和机制尚不清楚，临床仍然缺乏有效的预防和治疗手段。常表现为注意力、记忆力、定向力、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍方面[3]。术后谵妄的临床特点是病程波动和部分自限性，但也有少数可发展为不可逆的认知功能障碍[4]。荟萃分析显示外科患者术后谵妄的发病率在30%-50%之间[5]，给患者和家庭带来痛苦，需要医生、家属细致观察，早发现、早干预、早解决，降低其进一步加深发展的可能。

氟哌利多可有效的阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺递质的转化，有很强的神经安定作用和增强镇痛药的镇痛作用，是临床上常用的麻醉辅助用药[6]。氟哌利多是通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用[7]。氟哌利多具有很强的镇静作用，又具有阻滞多巴胺 (DA)和α-肾上腺素受体的作用。近期研究也表明，围手术期非心脏疾病患者给予小剂量氟哌利多（<0.1mg/kg）是安全的[8,9]。

通过对实验组组间比较及对照组进行统计分析，小剂量氟哌利多不仅可以加强镇痛，而且适度的镇静可以促进睡眠。良好的镇痛和睡眠可以加速患者术后康复[10]，减少患者的住院时间，减少住院费用、减少家庭的心理和经济负担。术前给予氟哌利多0.05mg/kg，术后在PCIA中以氟哌利多0.05mg/kg方案安全有效，可以提供适度的镇静，减少镇痛药的使用，促进快速康复，氟哌利多可以有效的预防及减少老年患者术后谵妄的发生，氟哌利多可以安全的用于老年患者的围手术期中，维持围手术期患者脑功能状态平稳。