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阴式病灶切除联合瘢痕修补治疗II型CSP的疗效分析*

2020-07-24张燕萍王芬朱求郑小平何林生吴小虎

江西医药 2020年7期
关键词:例因阴式基层医院

张燕萍 ,王芬 ,朱求 ,郑小平 ,何林生 ,吴小虎

(1.南昌大学第一附属医院妇产科,南昌 330006;2.江西省崇仁县妇幼保健与计划生育服务中心妇产科,抚州 344200)

子宫瘢痕妊娠 (CSP)是剖宫产术远期严重并发症,指妊娠囊位于剖宫产瘢痕处,可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血以致切除子宫甚至死亡,发病率在1:2216-1:1800之间[1]。CSP患者随着剖宫产率上升而增加,然而治疗上尚无统一标准与方案[2]。本研究通过分析不同方式治疗的96例II型CSP,比较其临床疗效,为临床治疗II型CSP提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2019年1月南昌大学第一附属医院及崇仁县妇幼保健院确诊的II型CSP患者96例,诊断标准参照2016年CSP诊治专家共识[3]。87例入院时有不同程度阴道流血,其中12例因外院误诊致大出血入院;42例伴下腹痛,9例无症状。患者均在南昌大学第一附属医院治疗。详细资料见表1,各组患者一般资料比较差异无统计学意义。

表1 5组一般资料比较

表1 (续)5组一般资料比较

1.2 方法

1.21 开腹组 于耻骨联合上作一长约10cm切口,逐层开腹,下推膀胱,充分暴露子宫下段瘢痕妊娠处,切除病灶并修补瘢痕。

1.22 腹腔镜组 全麻后常规气腹穿刺,分别于脐上缘、左下腹脐旁开3cm下2cm、左髂前上棘旁开2cm上1-2cm,和右下腹麦氏点处各作一1.0、1.0、0.5、0.5 cm大小穿刺孔,置操作器械,充分暴露病灶切除并行修补术。

1.23 阴式组 采用截石位,于阴道前壁膀胱沟下弧形切开阴道壁黏膜,将腹膜以最小的程度打开,分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织,上推膀胱暴露瘢痕妊娠病灶,直视下清除病灶并修补瘢痕。

1.24 UAE组 插管至双侧子宫动脉行DSA造影,经导管予双侧子宫动脉栓塞(明胶海绵颗粒+明胶海绵条),重复造影,见双侧子宫动脉断流,分支不显影,表示栓塞成功,栓塞后再行阴式病灶切除联合瘢痕修补。

1.25 MTX组 手术前肌肉注射MTX50mg,再行阴式病灶切除联合瘢痕修补。

1.3 观察指标及结果判定 观察手术时间、出血量、一次性成功率、住院时间、HCG恢复正常时间、住院费用情况。

一次性成功标准:患者经该治疗方式无其他补充治疗方法。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以±s表示,两两比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

5组成功率分别为 100%、95%、95.23%、100%、100%,其中腹腔镜组中1例因出血多难以止血行紧急开腹手术,阴式组中1例因膀胱与子宫前壁黏连严重中转腹腔镜手术。

腹腔镜、阴式组手术时间、出血量、住院时长均少于开腹组,但腹腔镜组住院费用高,差异有统计学意义(P<0.05);UAE、MTX 组较阴式组出血少,但UAE组住院时间长,费用高,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 5组术后情况比较

表2 (续)5组术后情况比较

3 讨论

CSP发病机制尚不明确,可能与切口愈合不良,局部内膜发育不良或缺如有关,受精卵着床发育后绒毛侵入肌层甚至穿透肌层[4]。近年来,CSP发病率逐年上升,很多基层医院易将其忽视盲目行人流术,往往导致术中术后大出血、休克甚至切除子宫,严重危及女性身心健康及生命安全。因此CSP的早期诊断和干预是十分必要的。目前为止,针对II型CSP仍无最佳治疗方式。

有报道指出,瘢痕妊娠病灶切除联合瘢痕修补术是治疗及预防CSP再发的最好方法,开腹、腹腔镜以及阴道途径均可[5]。本研究通过不同方式治疗II型CSP的疗效分析,得出开腹手术适用于生命体征不平稳、腹腔大出血、子宫破裂可能等情况,具有安全、有效,技术要求较低,但其创伤大、出血多、手术时间长,术后疼痛明显,易发生粘连、恢复慢,随着微创理念的深入,不作为首选。

腹腔镜作为微创手术,能直视下清除瘢痕部妊娠物同时分离盆腹腔粘连,减少手术时间、出血量,创伤小,恢复快;但对术者腔镜技术、医院设备要求高,且费用较贵,不易在基层医院普及。本研究中,1例因术中出血较多止血困难而行紧急开腹。

阴式手术通过自然腔隙,止血迅速,清除率高,手术快捷,创伤小,恢复快,符合微创手术的治疗理念,且设备要求、费用低。但术前需充分评估,不适宜盆腹腔粘连严重者。研究中1例因盆腔粘连严重,子宫下拉困难,瘢痕位置较高,粘连分解困难出血多改行腹腔镜治疗。正常子宫峡部距宫颈外口3.5-4cm,在子宫位置正常情况下CSP病灶下缘距宫颈外口应小于3.5-4cm,若影像学提示大于此范围,说明子宫可能因黏连致其被拉高,同时可以内诊检查子宫活动度,综合评估患者是否适合阴式手术[6]。

UAE可逆阻断子宫动脉血流,减少孕囊周边血供快速止血,使绒毛变性坏死脱落,降低其活性[7]。周景俭等[8]发现CSP患者经子宫动脉栓塞术预处理,手术的出血及风险明显减少,成功率高。本研究中UAE组较阴式组出血少,但住院时间长,费用昂贵;该术式可有效提高手术安全性。但存在术后出现低热、腹痛难忍等症状,有异位栓塞、子宫坏死、卵巢早衰、闭经等风险[9]。且设备价格昂贵,在基层医院普及较为困难。

在CSP药物治疗中,MTX应用最为广泛[10]。林娟等人[11]认为,MTX介入治疗CSP具有良好的疗效和安全性,减少清宫出血,促进血HCG恢复。本研究中,MTX组较阴式组出血少,因病灶清除彻底各组间血HCG恢复无差异。此外,MTX可引起全身多系统的不良反应[12],因此需在充分知情情况下谨慎采用。

综上,阴式手术治疗CSP具有微创、安全、恢复快、经济,对器械要求低等优势,适宜在基层医院开展。当术前评估出血可能性大时(孕囊较大、活性、血供),可辅助UAE或MTX。本研究因样本量较小具有一定的局限性,下一步拟扩大样本量进一步验证。

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