阴式病灶切除联合瘢痕修补治疗II型CSP的疗效分析*

张燕萍 ，王芬 ，朱求 ，郑小平 ，何林生 ，吴小虎

（1.南昌大学第一附属医院妇产科，南昌 330006；2.江西省崇仁县妇幼保健与计划生育服务中心妇产科，抚州 344200）

子宫瘢痕妊娠 (CSP)是剖宫产术远期严重并发症，指妊娠囊位于剖宫产瘢痕处，可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血以致切除子宫甚至死亡，发病率在1:2216-1:1800之间[1]。CSP患者随着剖宫产率上升而增加，然而治疗上尚无统一标准与方案[2]。本研究通过分析不同方式治疗的96例II型CSP，比较其临床疗效，为临床治疗II型CSP提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2019年1月南昌大学第一附属医院及崇仁县妇幼保健院确诊的II型CSP患者96例，诊断标准参照2016年CSP诊治专家共识[3]。87例入院时有不同程度阴道流血，其中12例因外院误诊致大出血入院；42例伴下腹痛，9例无症状。患者均在南昌大学第一附属医院治疗。详细资料见表1，各组患者一般资料比较差异无统计学意义。

表1 5组一般资料比较

表1 （续）5组一般资料比较

1.2 方法

1.21 开腹组 于耻骨联合上作一长约10cm切口，逐层开腹，下推膀胱，充分暴露子宫下段瘢痕妊娠处，切除病灶并修补瘢痕。

1.22 腹腔镜组 全麻后常规气腹穿刺，分别于脐上缘、左下腹脐旁开3cm下2cm、左髂前上棘旁开2cm上1-2cm，和右下腹麦氏点处各作一1.0、1.0、0.5、0.5 cm大小穿刺孔，置操作器械，充分暴露病灶切除并行修补术。

1.23 阴式组 采用截石位，于阴道前壁膀胱沟下弧形切开阴道壁黏膜，将腹膜以最小的程度打开，分离膀胱后壁附着于宫颈前的疏松组织,上推膀胱暴露瘢痕妊娠病灶，直视下清除病灶并修补瘢痕。

1.24 UAE组 插管至双侧子宫动脉行DSA造影，经导管予双侧子宫动脉栓塞（明胶海绵颗粒＋明胶海绵条），重复造影，见双侧子宫动脉断流，分支不显影，表示栓塞成功，栓塞后再行阴式病灶切除联合瘢痕修补。

1.25 MTX组 手术前肌肉注射MTX50mg，再行阴式病灶切除联合瘢痕修补。

1.3 观察指标及结果判定 观察手术时间、出血量、一次性成功率、住院时间、HCG恢复正常时间、住院费用情况。

一次性成功标准：患者经该治疗方式无其他补充治疗方法。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以±s表示，两两比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

5组成功率分别为 100%、95%、95.23%、100%、100%，其中腹腔镜组中1例因出血多难以止血行紧急开腹手术，阴式组中1例因膀胱与子宫前壁黏连严重中转腹腔镜手术。

腹腔镜、阴式组手术时间、出血量、住院时长均少于开腹组，但腹腔镜组住院费用高，差异有统计学意义(P＜0.05)；UAE、MTX 组较阴式组出血少，但UAE组住院时间长，费用高，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 5组术后情况比较

表2 （续）5组术后情况比较

3 讨论

CSP发病机制尚不明确，可能与切口愈合不良，局部内膜发育不良或缺如有关，受精卵着床发育后绒毛侵入肌层甚至穿透肌层[4]。近年来，CSP发病率逐年上升，很多基层医院易将其忽视盲目行人流术，往往导致术中术后大出血、休克甚至切除子宫，严重危及女性身心健康及生命安全。因此CSP的早期诊断和干预是十分必要的。目前为止，针对II型CSP仍无最佳治疗方式。

有报道指出，瘢痕妊娠病灶切除联合瘢痕修补术是治疗及预防CSP再发的最好方法，开腹、腹腔镜以及阴道途径均可[5]。本研究通过不同方式治疗II型CSP的疗效分析，得出开腹手术适用于生命体征不平稳、腹腔大出血、子宫破裂可能等情况，具有安全、有效，技术要求较低，但其创伤大、出血多、手术时间长，术后疼痛明显，易发生粘连、恢复慢，随着微创理念的深入，不作为首选。

腹腔镜作为微创手术,能直视下清除瘢痕部妊娠物同时分离盆腹腔粘连,减少手术时间、出血量，创伤小，恢复快；但对术者腔镜技术、医院设备要求高，且费用较贵，不易在基层医院普及。本研究中，1例因术中出血较多止血困难而行紧急开腹。

阴式手术通过自然腔隙，止血迅速，清除率高，手术快捷，创伤小，恢复快，符合微创手术的治疗理念，且设备要求、费用低。但术前需充分评估，不适宜盆腹腔粘连严重者。研究中1例因盆腔粘连严重，子宫下拉困难，瘢痕位置较高，粘连分解困难出血多改行腹腔镜治疗。正常子宫峡部距宫颈外口3.5-4cm，在子宫位置正常情况下CSP病灶下缘距宫颈外口应小于3.5-4cm，若影像学提示大于此范围，说明子宫可能因黏连致其被拉高，同时可以内诊检查子宫活动度，综合评估患者是否适合阴式手术[6]。

UAE可逆阻断子宫动脉血流，减少孕囊周边血供快速止血，使绒毛变性坏死脱落，降低其活性[7]。周景俭等[8]发现CSP患者经子宫动脉栓塞术预处理，手术的出血及风险明显减少，成功率高。本研究中UAE组较阴式组出血少，但住院时间长，费用昂贵；该术式可有效提高手术安全性。但存在术后出现低热、腹痛难忍等症状，有异位栓塞、子宫坏死、卵巢早衰、闭经等风险[9]。且设备价格昂贵，在基层医院普及较为困难。

在CSP药物治疗中，MTX应用最为广泛[10]。林娟等人[11]认为，MTX介入治疗CSP具有良好的疗效和安全性，减少清宫出血，促进血HCG恢复。本研究中，MTX组较阴式组出血少，因病灶清除彻底各组间血HCG恢复无差异。此外，MTX可引起全身多系统的不良反应[12]，因此需在充分知情情况下谨慎采用。

综上，阴式手术治疗CSP具有微创、安全、恢复快、经济，对器械要求低等优势，适宜在基层医院开展。当术前评估出血可能性大时（孕囊较大、活性、血供），可辅助UAE或MTX。本研究因样本量较小具有一定的局限性，下一步拟扩大样本量进一步验证。