以问题为导向的“1+1”临床教学模式在中医妇科临床带教中的应用

毛瑞敏 付静（通讯作者）

(聊城市中医医院 山东 聊城 252000）

中医学是一门具有独特理论体系，重视临床实践和经验积累的传统医学，其中中医妇科学是与其他学科关系密切，相互渗透，但又有其特殊性，根据近年来对中医临床专业毕业生的追踪质量调查，学生的临床工作能力不佳。特别是中医的辨证思维和基本技能不足以胜任临床工作。中医毕业生存在严重的“西化”现象，无法更好地反映中医人员诊疗疾病的优势和特点。目前在临床教学中仍沿用传统教学方法，降低了学生学习的主动性和积极性，学生的动手能力较差，制约了学生自主创新和解决实际问题的能力，我科近年来在临床教学中开展以问题为导向的学习，结合教学门诊及病例讨论“1＋1”教学模式，研究和探讨影响中医妇科临床教学质量的原因，提高中医妇科临床教学质量，以获得更好的临床教学效果。

1.资料与方法

1.1 研究对象

将我院2018年6月—2019年6月在妇科实习医师64人，随机纳入实验组、对照组，每组各32人，每2～3人分为一小组，每组由1名带教经验丰富的临床教师带教，实验组进行以问题为导向的“1＋1”教学方法，教师均需参加本科制定的教学模式的培训，对照组实施传统临床带教方法，两组学生在性别、年龄、受教育程度等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组教学模式 根据临床实习要求将妇科临床教学内容进行合理整合。选择妇科临床常见病及多发病为典型病例，由本科教研室全体带教老师进行集体讨论，后编写病例，其中隐含问题，与实习学生入科后发放，同时要求学生在查阅相关资料，共同讨论临床教师提供的病案，并根据病案各自提出问题并集中讨论，最后形成相对统一的答案.带教老师应指导讨论的要点，如问诊内容、诊断、鉴别诊断、体格检查及相关的辅助检查等。其中门诊实习2周，最后以教学模拟门诊实战中由学生阐述门诊病历的临床特点，门诊诊断、中西医诊断依据以及采用的治疗方案；病房教学2周，最后以病例讨论的形式让学生提出问题，展开讨论。

1.2.2 对照组带教方法 实习学生每日跟随带教老师门诊或病房实习，采用教师讲、学生听的传统带教方法，根据教学要求参加科室讲座、病例讨论或教学查房。

1.3 评价方法

采用山东中医药大学微型临床演练评估（Mini-CEX）评分、临床教学满意度调查、出科理论考核（科室按照教学大纲设计试卷）共同评估教学效果，设计满意度调查表，调查项目包括教学能力、医德医风教育、诊疗思维和医患沟通、实践操作机会、危重病人抢救、病例文档修改、临床技能掌握能力、出科考试团队协作能力等。满意（2分），一般（1分），不满意（0分）。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS16.0统计学软件分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 Mini-CEX评分 结果显示，实验组学生各项评分均优于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生出科各项评分比较（±s，分）

表1 两组学生出科各项评分比较（±s，分）

项目 实验组（n=32） 对照组（n=32）医疗面谈/病史采集 5.411±0.412 4.411±0.427体格检查 5.120±0.241 4.591±0.241人文关怀/医德医风 5.400±0.530 4.400±0.530 Mini-CEX 中西医诊治 5.782±0.491 4.778±0.607评分 医患沟通 5.778±0.368 4.576±0.317组织效能 5.809±0.496 4.984±0.380整体表现/临床胜任力 6.029±0.423 4.878±0.448

2.2 学生满意度评分

实验组在教学方法、教学能力、临床操作自信心、诊疗思维和医患沟通、自主获得知识能力、技能培训、出科考试等方面的满意度评分均高于对照组。差异有统计学意义。（P＜0.05）。见表2。

表2 学生满意度评分（±s，分）

表2 学生满意度评分（±s，分）

调查项目 实验组（n=32） 对照组（n=32）教学方法 1.63±0.43 1.33±0.48教学能力 1.69±0.49 1.23±0.46临床操作自信心 1.55±0.36 1.34±0.42诊疗思维和医患沟通 1.61±0.35 1.40±0.31自主获得知识能力 1.39±0.50 1.25±0.45危重病人抢救 1.55±0.43 1.36±0.31实践操作机会 1.59±0.41 1.34±0.36技能培训 1.57±0.49 1.33±0.35出科考试 1.44±0.37 1.22±0.34

2.3 出科理论考核

实验组出科理论考试成绩高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组出科理论考试成绩比较（±s，分）

表3 两组出科理论考试成绩比较（±s，分）

评价项目 实验组（n=32） 对照组（n=32）理论考核成绩 82.8±7.02 77.6±6.46实践操作评分 87.1±5.13 75.9±6.21

3.讨论

临床实习是医学院校学生从学生到独立行医的一个重要学习过度阶段，是培养学生临床实践能力及中医思维能力的重要阶段。实习的成败对事业的成功与否影响巨大。而辨证论治是中医的灵魂，需要完整的临床数据的选取，比较，分析和归纳四个阶段。强化问题思维训练对提学生临床诊断、掌握治疗方法和辨证分析至关重要。传统的临床带教往往是以临床教师为中心，学生主体地位不显著，导致学生主动性积极性不高。而以问题为导向的“1＋1”教学模式的优势在于以学生为中心，首先入科时向学生提出问题，在门诊或病房实习过程中，围绕具体临床问题，查阅文献，独立思考，最后在带教老师的参与下，以小组讨论为主要形式，围绕具体门诊或病房病例的病因病机、辨证施治等问题进行讨论和学习，将教学门诊和病例讨论贯穿于妇科实习期间，让学生真实置于具体解决真实病例问题的情境中，使学生从被动的学习中解脱出来并学会主动地参与，通过以上方式不断的强化中医思维能力，提高学生独立临证能力。实践证明，以问题为导向的“1+1”临床教学模式在中医妇科教学临床带教中的模式的改革可以使学生初步掌握中医妇科的临床诊断和中医治疗方法，以及锻炼提高学生的临床中医思维能力。但是养成思维习惯，提高独立临证能力需要一个循序渐进的过程，仍需要反复的临床实践及锻炼。

实施“1+1临床教学法”改善了师生之间的沟通和信任，使学生可以更多地了解实习的内容和学习过程，并确保按时完成课程。学生的工作热情和工作能力与带教老师的教学方法息息相关。因此，教师要以问题为引导，提高学生的理论素养和实践技能，提高学生分析问题，解决问题并独立工作的能力。

调查问卷表明，新的教学方法对解决学生动手机会减少、动手能力差等方面可能是一个比较好的解决办法。妇产科是一个相对特殊的工作场所。所有患者均为女性。考虑维护女性隐私权，学生会发现很难获得患者的同意以选取病史或进行诊疗。实验组的学生在临床工作中与患者沟通没有明显障碍，这也提高了患者的认同感，增加了学生受训机会和语言机会，使学生能够更多地参与临床工作。因此，实验组的临床操作自信心、诊疗思维和医患沟通、自主获得知识能力、技能培训的表现均高于对照组。两组的理论考核得分有统计学差异。问卷中的实验组带教老师协助调查问卷表明，学生对带教老师教学的有效性感到满意。从侧面说明了以问题为导向的“1+1”临床教学模式在中医妇科教学临床带教中的教学效果。

综上所述，以问题为导向的“1+1”临床教学模式在中医妇科教学临床实际教学中取得了较好的效果。有效地解决了中医专业学生中医辨证思维和基本技能不足，临床工作能力不佳的问题，这种教学方式实现了教学目的，提高了学生的辨证思维和诊疗能力，更能适应将来的工作岗位。 因此，这种教学优于传统的中医妇科专业学生教学方法，值得在实践教学中应用。