急性肺栓塞患者左心功能分析

李春雷 龚金龙 吴婷竹

（扬州市江都人民医院心内科 扬州 江都 225200）

急性肺动脉栓塞是指来自体循环静脉及右心腔的各种栓子机械性阻塞肺动脉系统而引发的一组疾病，由于左右心室通过室间隔互相影响，急性的右室扩张导致的左室几何构型的及左室充盈的改变，左心功能同样会受到影响。本研究目的是通过超声心动图对急性肺栓塞的左心功能进行研究。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2015—2019年入院确诊的急性肺动脉栓塞的患者35例，其中男性17例，女性18例，其平均年龄(60.2±6.3)岁。入选标准：（1）肺动脉CTA证实肺栓塞（2）排除其他基础性心肺疾病患者。根据2019ESC急性肺栓塞诊断治疗指南[1]进行分组，分为低危，中危，高危组，另外选择15例健康者为正常对照组，其中男性7例，女性8例，其平均年龄(62.1±4.4)岁。测量受试者的身高、体重，计算体表面积。

1.2 仪器和方法

使用意大利百胜公司的Esaote MyLab 70彩色多普勒超声心动图仪，使用3.5MHZ多相阵列探头。在平静呼吸状态下进行检查，同时记录心动图。根据美国超声心动图指南[2-3]所规定的测量方法进行。

超声基础测量：在二维超声下测定右房横径（RA），右室横径(RV)，肺动脉内径，左房内径(LA)，左室舒张末内径（LVEDD）。在心尖四腔心中二维超声心动图检查中描记右心室心内膜边缘，计算收缩末期和舒张末期右心面积，计算FAC%。左室射血分数（LVEF）的测定采用常规M型超声法。在多普勒模式下测定二尖瓣血流频谱，及肺静脉S峰、D峰。左室偏心指数的测量，在胸骨旁左室短轴乳头肌水平切面在收缩末期及舒张末期分别测量偏心指数EI，用EIs，EId分别代表收缩期和舒张期偏心指数的值，收缩末期的定义是左室短轴面积最小时，舒张末期的定义是同时记录的心动图的R波顶峰，去除早搏及其后第一个代偿心搏。

肺动脉收缩压的测量采用三尖瓣反流速度法，多普勒测得三尖瓣反流速度V，4V2+右心房压。右心房压的估测根据Kircher[4]提出的腔静脉呼吸指数，其大于50%右心房压取5mmhg，小于50%右心房压取15mmhg，两者之和为肺动脉收缩压pasp。心尖五腔心中利用脉冲多普勒测定主动脉瓣下流速积分（VTI），并在胸骨旁左室长轴切面上测定左室流出道内径（D）。所有的测量指标取3个心动周期的平均值。

根据圆面积公式πr2计算左室流出道面积S=π×（D/2）2，左室每搏量（LVSV）=S×VTI，左室每分钟心输出量（LVCO）=S×VTI×心率，LVCO除以体表面积就得到心指数（CI）。

1.3 统计学处理

2.结果

2.1 研究对象的基线数据分析

2.1.1 两组年龄及性别及体表面积无统计学差异，RA，RV内径有显著性差异，PASP有显著性差异，FAC%有统计学差异。EIs，EId有显著性差异，LA内径及LVEF无统计学差异。E峰有显著性差异，急性肺动脉栓塞患者E峰显著下降（P＜0.001），急性肺动脉栓塞患者S峰，D峰较正常对照组相比显著降低（P＜0.001），见表1。

表1 研究对象的基线数据（±s）

表1 研究对象的基线数据（±s）

注：与正常对照组比较，aP＜0.05 ； 和低度危险组比较，bP＜0.05；和中度危险组比较，cP＜0.05

测定项目 正常 低危 中危 高危 F P RA 37.60±2.50 45.75±1.83a 55.84±3.48ab 61.14±3.71abc 162.66 ＜0.001 RV 27.93±2.76 37.87±1.88a 44.61±3.27ab 49.50±3.79abc 128.58 ＜0.001 FAC% 36.53±2.53 29.75±3.41a 26.46±2.60ab 22.78±2.04abc 73.97 ＜0.001 PASP 21.86±2.77 35.50±7.15a 49.84±5.85ab 62.28±4.51abc 173.95 ＜0.001 EIs 0.98±0.06 1.32±0.07a 1.44±0.06ab 1.59±0.07abc 226.06 ＜0.001 EId 0.92±0.05 1.11±0.18a 1.29±0.08ab 1.52±0.07abc 96.57 ＜0.001 LVEDD 48.26±2.08 43.25±3.45a 37.46±5.41ab 31.92±3.02abc 52.51 ＜0.001 LA 34.73±2.84 36.35±3.36 35.07±3.61 33.12±1.24b 1.97 0.131 LVEF 63.20±3.93 62.50±4.00 63.84±3.10 62.86±3.88 0.68 0.567

2.2 左心血流指标分析

和正常对照组相比，中危和高危患者的LVCO，CI有显著性差异，而低危组和正常对照组未见显著性差异，见表2。

2.3 相关性分析

LVSV和LVCO，CI和PASP有显著负相关，和FAC%有显著正相关，偏心指数EIs、EId和LVSV，LVCO，CI有显著负相关，相关系数见表3。

表2 左心血流指标（±s）

表2 左心血流指标（±s）

注：与正常对照组比较，aP＜0.05 ； 和低度危险组比较，bP＜0.05；和中度危险组比较，cP＜0.05。

正常 低危 中危 高危 F P LVSV 72.26±5.48 66.00±1.77a 55.76±4.30ab 42.64±5.30abc 102.79 ＜0.001 LVCO 54.20±4.57 53.00±6.00 44.07±10.57ab 32.71±5.31abc 26.54 ＜0.001 CI 31.40±2.50 29.50±2.56 27.30±4.98a 19.35±2.79abc 33.15 ＜0.001 S峰 62.33±4.51 59.50±4.72 52.84±3.57ab 42.28±5.99abc 46.49 ＜0.001 D峰 63.66±7.54 47.50±5.68a 46.00±6.27a 34.78±3.78abc 56.28 ＜0.001 E峰 88.40±10.21 56.25±7.06a 50.15±5.61a 48.00±5.72ab 89.71 ＜0.001

表3 相关系数

3.讨论

由于左右心室被一个心包所包围，且左右心室共用室间隔，在急性肺栓塞时，右心室扩张，室间隔左移，影响的左室构型及左室舒张期充盈，导致左心功能下降。

肺循环系统异于体循环系统，特点是低阻力，低压力，而容量较高。而右心室的肌肉较薄，收缩力较弱，适应于肺循环低压的特点[5]。当肺循环发生血栓栓塞时，肺循环的血管调节能力无法维持低压，低阻力的特点，从而引起急性肺动脉高压，增加了右心室的后负荷，从而导致右心系统扩大，由于心包的限制及室间隔的作用，及肺循环到左心血流量下降，左心功能同样受累。

本研究发现，和正常对照组相比，中危和高危患者的LVCO，CI有显著性差异，而低危组和正常对照组未见显著性差异。同样，肺静脉S，D峰在中危和高危组和正常对照组相比差异有统计学意义。和正常对照组相比，二尖瓣血流E峰显著下降，LVSV和LVCO，CI和PASP有显著负相关，和FAC%有显著正相关，偏心指数EIs、EId和LVSV，LVCO，CI有显著负相关。

这种现象的发生原因，考虑在急性肺栓塞的患者中，左心功能异常，收缩功能及舒张功能均发生异常。根据Frank-Starling定律，适度的左室充盈可以增强心肌的收缩功能，左室充盈下降会导致左室收缩功能下降。较低的二尖瓣E峰及肺静脉S峰、D峰导致左室舒张期充盈下降，影响收缩功能。由于左心输出量的降低，冠脉压力降低，及心包的限压迫减少冠脉血流作用，肺栓塞时体循环静脉压升高，冠状静脉回流不畅，导致左心功能异常。左心室心肌纤维在心内膜、心外模呈双螺旋交叉，右心构型改变必然会影响左心心肌纤维排列，导致左室收缩功能受损。

所以对于急性肺动脉栓塞的患者，常规M型LVEF测定是不能反映病情严重程度的，尚需要对左心功能超声指标如LVSV，和LVCO，CI及肺静脉血流S峰、D峰情况作出评估，而早期发现中危和高危患者。