肺保护性通气复合强度肺复张策略对全腔镜食管癌根治术后肺功能的影响

2020-07-23李天远钟钦文巫光华

中国医学创新 2020年16期

李天远　钟钦文　巫光华

【摘要】目的：探究围术期肺保护性通气策略对食管癌腔镜术后患者肺功能及肺部并发症的影响。方法：选取2016年4月-2019年7月于本院行腔镜手术的食管癌患者100例。采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组50例。对照组行常规通气方案，研究组行肺保护性通气方案。比较两组肺功能及肺部并发症发生情况。结果：T2与T3时，研究组氧合指数均高于对照组，肺泡-动脉血氧分压差、呼气末二氧化碳分压均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后30 d，研究组的并发症发生率为6.00%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：围术期肺保护性通气策略能有效改善食管癌腔镜术后患者肺功能，减少肺部并发症的发生。

【关键词】肺保护性通气强度肺复张策略全腔镜食管癌根治术肺功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of perioperative lung protective ventilation strategy on pulmonary function and pulmonary complications in patients with esophageal cancer after endoscopic surgery. Method： A total of 100 patients with esophageal cancer who underwent endoscopic surgery in our hospital from April 2016 to July 2019 were selected. They were divided into control group and study group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group received routine ventilation program， the study group received lung protective ventilation program. Lung function and incidence of pulmonary complications were compared between the two groups. Result： At T2 and T3， the oxygenation index of the study group were higher than those of the control group， and the alveolar arterial blood oxygen partial pressure difference and end-expiratory carbon dioxide partial pressure were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. At 30 days after the operation， the incidence of complications in the study group was 6.00%， which was lower than 20.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Perioperative lung protective ventilation strategy can effectively improve the lung function of patients with esophageal cancer after endoscopic surgery and reduce the incidence of pulmonary complications.

[Key words] Lung protective ventilation The strategy of intensity lung recruitment Total endoscopic resection of esophageal cancer Pulmonary function

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.033

微創技术不断发展，胸腔镜在食管癌治疗中得到广泛应用，其安全性、淋巴结清扫彻底性都优于常规手术。但胸腔镜的视野暴露小，操作范围不大，术后很容易引起肺部并发症，严重时可危及生命[1-2]。近些年有研究发现，食管癌术中高潮气量（VT）通气可能增加术后肺部并发症的风险系数，降低VT及增加呼气末正压通气可降低术后肺部并发症发生风险及死亡风险[3]。为探究肺保护性通气复合强度肺复张策略对全腔镜食管癌根治术后肺功能的影响，选择2016年4月-2019年7月本院收治的100例患者且将其分为两组进行研究。现总结报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2016年4月-2019年7月于本院行腔镜手术的食管癌患者100例。纳入标准：（1）经病理检查，确诊食管癌;（2）国际抗癌联盟（UICC）分期，处于Ⅰ～Ⅲb期者[4];（3）动态与静脉状态下，肺功能正常;（4）心电图与超声心动图等检查显示，心功能为Ⅰ～Ⅱ级;（5）进食状况尚可，或者可食用半流质饮食。排除标准：（1）不愿参与研究者;（2）严重心律失常、冠心病等心脏病史患者;（3）伴有严重并发症者;（4）伴有远处转移或者其他肿瘤者;（5）术前接受过化疗治疗者;（6）伴有严重肾脏、肝脏以及造血系统等疾病患者;（7）营养状况严重不良;（8）外科手术操作不当，需要转开胸手术的患者。采用随机数字表法将其分为对照组和研究组，每组50例。患者对本研究知情且愿意参与研究，签署知情同意书，本研究经医院伦理会批准同意。

1.2 方法进入手术室后，麻醉前，常规监测生命体征，包括血压、呼吸以及心率等。麻醉后，采用单腔气管插管复合人工气胸辅助胸腔镜完成手术过程中胸部操作，与Fabius2000型麻醉剂机械通气连接。手术操作中，参数设定压力控制模式。围术期，对照组的患者采取常规通气方案，其中，VT设定9 mL/kg，通气频次设定12次/min，呼吸比设定

1︰2，吸入氧浓度保持100%。研究组采取肺保护性通气方案，VT设定6 mL/kg，PEEP设定5 cm H2O，平台压（Pplat）低于30 cm H2O，通气频次设定15次/min，呼吸比设置1︰1。肺复张前，通气模式设定压力支持。防止肺复张过程中高VT，麻醉机最高PEEP设定15 cm H2O，吸气峰压（PTP）设定40 cm H2O。PIP与PEEP慢慢增加：PIP、PEEP先分别增加到25、5 cm H2O，随后增加到30、10 cm H2O，直到增加至40、15 cm H2O，每次增加到设定值时，予以5次呼吸。肺复张后，气道压力慢慢降低，所有通气参数调整到肺复张前保护性通气模式，每次复张总时间在2 min内。将基础值作为参照，平均动脉压（MAP）或者心率（HR）变化超过20%，脉搏血氧饱和度低于90%或者出现心律失常等，立即终止肺复张。

1.3 观察指标（1）比较两组各时刻呼吸功能指标情况，即术后24 h（T1）、术后48 h（T2）和术后3 d（T3）时，抽取患者动脉血，分别比较两组氧合指数、肺泡-动脉血氧分压差、呼气末二氧化碳分压情况。（2）比较两组并发症发生情况，术后第一天到术后30 d，持续随访，观察统计患者肺不张、胸腔积液、肺栓塞、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等并发症发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组男31例，女19例;年龄52～78岁，平均（63.94±4.82）岁;BMI（24.58±2.19）kg/m2。研究组男29例，女21例;年龄51～75岁，平均（62.31±3.48）岁;BMI（24.19±1.98）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时刻呼吸功能指标比较 T2与T3时，研究组氧合指数均高于对照组，肺泡-动脉血氧分压差、呼气末二氧化碳分压均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较术后30 d，研究组的并发症发生率为6.00%，虽低于对照组的20.00%，但差异无统计学意义（字2=4.332，P=0.037），见表2。

3 讨论

食管癌在我国十分常见，发病率高，每年约有15万人死于该病[5]。早期，大多数患者并无明显症状，中晚期患者以进行性吞咽困难为显著特征，晚期，常常伴有持续胸痛或背痛等表现[6-7]。胸外科手术中全身麻醉，一般来说会选择高VT（9 mL/kg）通气模式[8]。高VT通气，可以促使肺组织充分膨胀，避免VT太小所致的低氧血症、肺不张以及二氧化碳潴留[9-10]。但是长时间高VT通气可能引起肺过度膨胀，肺泡气压性损伤加剧，加重对肺部造成的损伤。研究显示，采取限制性VT通气方案，配合增加PEEP，对缓解急性呼吸窘迫综合征病情有积极作用，而且可以降低病死率[11-12]。另外，限制性VT通气模式下，可减少胸外科术后肺部并发症，改善预后，促使患者尽早康复[13]。机械通气，是维持ICU或者是手术室全身麻醉患者呼吸支持的有效手段[14]。但若是机械通气不合理，可能引起肺部多种病理及生理改变，诱发机械通气相关性肺损伤（VALI）[15-16]。食管癌患者，由于手术操作，对肺部产生不同程度上的损伤。因此，术后肺功能呈现出降低表现[17]。食管癌手术中，为了避免双侧肺交叉感染，方便手术操作，常常需要实行单肺通气（OLV）技术，然而，患者大多数为老年人，呼吸功能呈现出退行性改变，容易引起VALI[18]。

肺保护性通气策略（LPVS），是指在机械通气过程中，应用小VT、限制一定平台压以及合理运用PEEP，允许一定范围内的高碳酸血癥等措施，保护肺部组织。现如今，压力控制通气（PCV）模式引起了学者们的关注与重视。现在，很多ICU危重患者选择LPVS方式治疗。通过小VT，限制一定Pplat，能够降低Paw，防止肺泡容量损伤及压力损伤。另外，适宜的PEEP，可避免肺泡萎缩与不张，维持呼气末肺泡相对开放状态，以免因肺泡反复开放及关闭引起剪切力伤，促使已经塌陷的肺泡实现重新开放，促进气体交换，排出二氧化碳，防止血碳酸太高[19]。另外，LPVS可减轻OLV期间的炎症反应，减轻肺组织损伤，缓解全身炎症反应。根据表1可知，T2与T3时，研究组氧合指数均高于对照组，肺泡-动脉血氧分压差、呼气末二氧化碳分压均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此提示，相比常规通气方法，肺保护性通气方案可以改善患者术后呼吸功能，可能是因为胸外科手术中，采取常规通气模式时，参数为固定值，无法实现根据患者的肺部情况予以适当调节，特别是单肺通气时，没有重新设定通气量，很容易引起肺过度通气。研究组3例出现并发症，对照组10例出现并发症，由此提示，肺保护性通气策略，不仅可以改善食管癌术后肺功能，而且可降低术后肺部并发症发生率，改善预后，促使患者早日康复。董岩等[20]与本研究结果基本吻合。

综上所述，肺保护性通气复合强度肺复张策略可改善全腔镜食管癌根治术患者的肺部功能，而且可减少肺部并发症。

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