改良跗骨窦入路结合微型钢板对Sanders Ⅱ~Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效探究

王晓桐　朱康

【摘要】 目的：探討改良跗骨窦入路结合微型钢板治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。方法：选择2017年7月-2018年7月在本院就诊的72例患者，对照组36例采用传统跗骨窦入路术治疗，观察组36例采用改良跗骨窦入路结合微型钢板治疗。治疗后随访6个月，记录手术时间、住院时间、伤口愈合时间、并发症（皮质坏死，关节僵硬，切口感染）发生率，并根据最终的踝关节功能AOFAS评分率和VAS判断患者的术后改善情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义[（81.35±7.75）min vs （82.87±10.79）min，P>0.05]。观察组患者住院时间（7.53±2.72）d，骨折愈合时间（80.13±9.35）d均短于对照组（10.65±3.33）d、（95.93±14.17）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组中切口感染、关节僵硬和皮质坏死发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。随访6个月后，观察组的AOFAS评分（87.29±12.73）分显著高于对照组（71.53±10.19）分，VAS评分（1.53±0.88）分低于对照组（2.82±1.16）分，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：改良跗骨窦入路结合微型钢线入路远优于传统骨入路，该疗法具有显著效果并且并发症的可能性很小。值得临床应用。

【关键词】 Sanders分型 跟骨骨折 跗骨窦入路 微型钢板

[Abstract] Objective： To discuss the clinical effect of modified sacral sinus approach combined with mini-plate on Sanders Ⅱ-Ⅲ type calcaneal fractures. Method： Seventy-two patients who were treated in our hospital from July 2017 to July 2018 were selected，the control group of 36 patients were treated with traditional sacral sinus approach， the observation group of 36 patients were used modified sacrum Sinus approach combined with miniplate therapy. Follow-up for 6 months after treatment， the operation time， hospitalization time， wound healing time， complications （cortical necrosis， joint stiffness， incision infection）， and judge the patients postoperative improvement based on the final ankle function AOFAS score rate and VAS score of two groups were recorded. Result： There was no significant difference in the operation time between the two groups [（81.35±7.75）min vs （82.87±10.79）min， P>0.05]. The hospitalization time and fracture healing time in observation group were shorter than those the control group [（7.53±2.72）d vs （10.65±3.33） d， （80.13±9.35） vs （95.93±14.17） d]， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the observation group， the number of concurrent incision infections， joint stiffness， and cortical necrosis were less than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the AOFAS score of the observation group （87.29±12.73） score was significantly higher than the control group （71.53±10.19） score， the VAS score （1.53±0.88） score was lower than the control group （2.82±1.16）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The modified sacral sinus approach combined with the mini-steel approach is far superior to the traditional sacral sinus approach. The treatment has a significant effect and a small probability of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Sanders typing Calcaneal fracture Sacral sinus approach Mini steel plate

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Changping District， Beijing 102200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.017

跟骨骨折是日常生活中较为常见的一类骨折，跟骨骨折常会造成关节面损伤或是根骨移位，严重者可能会出现跟骨关节畸形、创伤性跟骨关节炎等较为严重的并发症，给患者带来身体和心理的健康危害[1-2]。临床上常通过骨折处移位程度和骨折线数目将患者进行Sanders分型[3]。对于出现根骨移位的SandersⅡ～Ⅲ型患者，临床上常用跗骨窦入路术进行治疗。但这种传统的手术方法有一定的弊端：根骨无法充分暴露，视野狭窄，手术中有损伤腓肠神经的风险[4-6]。因此，对于传统跗骨窦入路术的改进和新方法的研发一直是骨科研究的热点之一[7]。为改进这种手术方法，减少患者的手术风险，本院拟对方法进行改良，通过将传统跗骨窦入路术与微型钢板结合运用，通过使用微型钢板对患者骨折处进行固定，以减少螺钉对机体的刺激以及神经损伤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月-2018年7月在本院就诊的患者72例，其中36例患者作为对照组采用传统跗骨窦入路术进行治疗，另外36例患者作为观察组采用跗骨窦入路结合微型钢板法治疗。纳入标准：（1）医学影像检测出跟骨骨折SandersⅡ～Ⅲ型患者;（2）无其他根骨及其周圍损伤者;（3）治疗后随访时间满6个月的患者。排除标准：（1）跟骨骨折Sanders I型患者;（2）根骨及其周围有其他疾病的患者;（3）不配合治疗的患者。该项研究已通过医学论理学会审批并告知所有研究对象及其家属，所有研究对象及家属都已签订同意书。

1.2 方法 （1）对照组采用传统跗骨窦入路术进行治疗，腰麻联合硬膜外麻醉，从腓骨尖下方约1 cm处开始，在跗骨窦的平面作一约4 cm斜切口。寻找腓骨长肌和腓骨短肌，趾伸肌，并分别往跖骨和足背方向拉开。而后由内向外掀开外侧壁，显露距下关节面。用克氏针将复位的跟骨临时固定，纠正根骨畸形，经小切口置入合适钢板于外侧壁，透视钢板位置满意后经皮置入全螺纹螺钉。（2）观察组采用跗骨窦入路结合微型钢板法治疗，同样进行腰麻联合硬膜外麻醉，暴露损伤处以及距骨复位手法与传统跗骨窦入路术一致，最后经小切口按照骨折处纹理通过5～10个微型钢板于外侧壁，满意后置入微型螺钉。所有手术由同一医生队伍完成，术后两组患者用短腿石膏进行固定，在切口处放置引流管引流。术后72 h开始趾屈伸锻炼;3周后拆去短腿石膏，并进行主动锻炼，待影像学检查患处以愈合，则开始负重训练。术后随访6个月，比较两组患者手术时间、住院时间、愈合时间、并发症（皮缘坏死、关节僵硬、切口感染）发生情况、AOFAS评分和VAS评分。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 AOFAS评分标准 疼痛（40分）：无40分;轻度，偶见30分;中度，常见20分;重度0分。动能（50分）：（1）活动受限，支撑需求。无活动受限，无须支撑10分;日常活动不受限，娱乐活动受限，无须支撑7分;日常活动，娱乐活动受限，扶手杖4分;日常活动，娱乐活动严重受限，需助行器、扶拐、轮椅或支架0分[8-9]。（2）最大步行距离（街区）。大于6个5分;4～6个4分;1～3个2分;小于1个0分。（3）地面步行。任何地面无困难5分;走不平地面、楼梯、斜坡，爬梯时有困难3分;走不平地面、楼梯、斜坡，爬梯时很困难0分[10]。（4）步态异常。无，轻微8分;明显4分;显著0分。（5）前足活动（屈/伸）。正常或轻度受限（≥30°）8分;中度受限（15°～29°）4分;重度受限（<15°）2分[11]。（6）后足活动（内翻加外翻）。正常或轻度受限（正常的75%～100%）6分;中度受限（正常的25%～74%）3分;重度受限（<正常的25%）0分。（7）踝-后足稳定性（前后、内翻-外翻）：稳定8分，明显不稳定0分。足部对线（10分）：优10分为跖屈足、踝-足排列整齐;良5分为跖屈足、踝-足明显排列成角，无症状;差0分为非跖屈足，踝-足严重对线不齐，有症状[12-13]。

1.3.2 VAS评分标准 0分：无痛;3分以下：有轻微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组年龄39～55岁，平均（45.62±4.76）岁;B?hler角（13.2±3.9）°，Gissane角（88.1±13.7）°。观察组年龄37～58岁，平均（44.28±5.01）岁;B?hler角（13.4±4.3）°，Gissane角（87.3±11.5）°。两组年龄、性别、B?hler角等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标对比 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者并发症发生情况对比 观察组患者在并发切口感染、关节僵硬、皮缘坏死例数均少于对照组，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（字2=9.961，P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者6个月后骨折恢复情况对比 6个月后，观察组AOFAS评分明显高于对照组，VAS评分则低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

跟骨形态不规则，与周围解剖关系极为复杂，是最主要的发生关节内骨折的部位，占关节内骨折的75%[14]。其具体的损伤机制为受到垂直冲击（如高处坠落）时产生的纵向压力，导致距骨冲击根骨造成跟骨骨折。跟骨骨折的治疗在临床上常用跗骨窦入路术进行复位，但是这种手术难度较大，其复杂解剖关系和不规则外形使后方的根骨不易暴露，且有着很大的周围软组织坏死的风险[15-17]。另一方面，该处的周围紧贴着腓肠神经等重要神经，若过度牵拉切口，很容易造成这些神经的撕裂损伤[18-19]。由于该部位的复杂性，手术中仅能使用一整块钢板进行骨折处的固定，术后常有患者会出现因螺钉刺激肌腱造成的疼痛，或者是腓肠神经的损伤[11]。可见传统的跗骨窦入路术治疗方法疗效并不十分理想，传统手段急需改良调整。而近来微型钢板在临床上的推广，无疑带来了一种新的治疗思路。因此，本院尝试将微型钢板替换传统手术的大块钢板，将传统跗骨窦入路术与微型钢板结合运用对患者跟骨骨折进行治疗。

选取2017年7月-2018年7月在本院就诊为跟骨骨折的患者72例，所选患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对照组采用传统跗骨窦入路术进行治疗，观察组采用跗骨窦入路结合微型钢板法治疗。随访6个月后，两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，且观察组患者切口感染、关节僵硬、皮缘坏死的并发症发生率均也低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。随访6个月后，观察组AOFAS评分明显高于对照组，VAS评分则低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明观察组患者的恢复情况要明显优于对照组患者。微型钢板相对于传统手术使用的钢板，在拥有相同的固定强度下，其有着更小的面积和厚度，且固定微型钢板所使用的的螺钉也小于传统的固定螺钉，因此在手术中对患者所做的手术切口更小，手术中需要牵拉的范围较小，大大降低了损伤周围组织的风险。且微型钢板有着更好的柔韧性，加上轻小的特点，能够大幅减少对周围组织的挤压和刺激[20]。两大优势相互结合，能极大程度降低术后并发症发生率，加快患者的恢复速度。

综上所述，跗骨窦入路结合微型钢板法治疗跟骨骨折相比于传统跗骨窦入路术具有创口小、骨折固定可靠、术后并发症少、患者恢复速度快等优点，且跗骨窦入路结合微型钢板的方法在手术中风险更低，对于患者在术中和术后的身体安全有着更好的保障，有着很高的应用价值，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2019-07-11） （本文编辑：周亚杰）