标准大骨瓣减压术治疗对重型颅脑损伤患者颅内压水平及神经功能评分的影响研究

汤汉心　林喜容　陈锦镜

【摘要】 目的：探讨重型颅脑损伤患者标准大骨瓣减压术治疗对颅内压水平及神经功能评分的影响。方法：选取2015年12月-2018年11月本院收治的重型颅脑损伤患者68例。将其随机分为对照组和研究组，每组34例。对照组采用常规骨瓣开颅术，研究组采用标准大骨瓣减压术。比较两组颅内压水平、神经功能评分、预后效果和并发症发生情况。结果：治疗后，研究组的颅内压水平及神经功能评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组总有效率为91.2%，明显高于对照组的67.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为8.8%，低于对照组的32.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采取标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，能改善颅内压和神经功能，提高预后效果和减少并发症，应推广应用。

【关键词】 重型颅脑损伤 骨瓣开颅术 标准大骨瓣减压术 颅内压 神经功能 并发症 预后效果

[Abstract] Objective： To explore the effect of standard large flap decompression on the level of intracranial pressure and the score of neurological function in patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 68 patients with severe craniocerebral injury admitted to our hospital from December 2015 to November 2018 were selected. They were randomly divided into control group and study group， with 34 cases in each group. The control group received conventional craniotomy， the research group received standard large bone flap decompression. Intracranial pressure level， neurological function score， prognosis and complications were compared between the two groups. Result： After treatment， the intracranial pressure level and neurological function score of the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the study group was 91.2%， significantly higher than 67.6% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 8.8%， which was lower than 32.4% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Standard large bone flap decompression for severe craniocerebral injury can improve intracranial pressure and nerve function， improve prognosis and reduce complications.

[Key words] Severe craniocerebral injury Craniotomy Standard large flap decompression Intracranial pressure Neurological function Complications Prognosis effect

First-authors address： Chaoyang District Dafeng Hospital， Shantou 515154， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.011

重型顱脑损伤是神经外科常见病，主要是由于患者的头部受钝器打击，或者是车祸和高空坠落等因素引起颅脑组织受损[1]。重型颅脑损伤患者常会有颅内高压和颅内血肿等现象，因保守治疗的局限性，临床多采用手术治疗，虽然开颅减压手术可以起到降低颅内压、清除颅内血肿与病灶的作用，但是骨窗的面积小和暴露的范围比较狭窄，所以治疗效果不佳[2]。随着标准大骨瓣减压术的广泛应用，既可以降低重型颅脑损伤患者的颅内压、大范围清除血肿，还能改善患者的神经功能[3]。本研究分析重型颅脑损伤患者标准大骨瓣减压术治疗对颅内压水平及神经功能评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月-2018年11月本院收治的重型颅脑损伤患者68例。纳入标准：（1）均经影像学检查诊断符合第8版《外科学》中重型颅脑损伤的诊断标准;（2）格拉斯哥昏迷评分（GCS）在8分以下。排除标准：（1）有出血倾向;（2）患有凝血障碍和肝肾功能异常;（3）严重感染或患有精神疾病者;（4）休克或患有脑血管疾病者。将其随机分为对照组和研究组，每组34例。患者或家属同意参与研究且签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 基礎治疗 两组患者术前均进行常规止血、利尿和脱水等术前准备工作，同时，两组患者术后均进行吸氧、降颅压和营养支持等常规的治疗，保持呼吸道的通畅，同时常规给予患者药物治疗。并在术后进行腰椎穿刺来监测患者的颅内压变化情况。

1.2.2 对照组 采取常规骨瓣开颅术：患者经全麻后，医护人员辅助其呈平卧位，头部朝着没有受伤的一侧偏转45°左右，确定好患者的病变位置后，选取合适部位的马蹄形切口来为患者进行开颅，骨瓣6 cm×8 cm～8 cm×10 cm，相关医护人员在开颅后为患者仔细清除干净坏死脑组织和血肿，再去骨瓣减压。

1.2.3 研究组 行标准大骨瓣减压术：患者经全麻后，医护人员辅助患者呈仰卧位，头偏向对侧位45°左右，确定好患者的病变位置，然后在患者的手术侧肩膀之下垫高20°左右。在患者颧弓上耳屏前的1 cm处做一个切口，由耳廓上方朝向后上方延伸至顶骨的正中线部位，然后再沿着正中线向前直到前额部发际下。根据需要钻5～7个孔。采用游离的骨瓣或者是带着颞肌的骨瓣，将骨瓣翻向颞侧骨窗12.0 cm×15.0 cm左右，沿颞骨和蝶骨嵴外侧边缘部位用咬骨钳将颅骨咬除，并将患者的骨瓣去除，然后切开硬脑膜，将脑组织充分暴露，并将颅内血肿和坏死的脑组织进行彻底清除。最后进行彻底止血，用人工脑膜减张缝合修补硬脑膜，然后将切口进行逐层缝合，并在皮下或者是硬膜下常规放置引流管，引流袋和头部的高度平齐。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组治疗前后颅内压水平及神经功能评分，术后3 d应用神经功能缺损（NIHSS）评分表比较神经功能评分，NIHSS评分分级：神经功能基本正常（0～1分），轻度神经功能缺损（2～4分），中度缺损（5～15分），中-重度缺损（16～20分），重度缺损（21～42分），评分越低其神经功能越好[4]。（2）比较两组预后效果，应用GOS评分评价两组预后效果，分为死亡、植物状态（患者仅能睁眼、吸吮和打哈欠等局部运动）、重度残疾（患者无法生活自理，甚至带有部分认知和躯体障碍）、中残（患者能够有部分的生活自理能力，有轻度的功能障碍）和恢复良好（患者虽然有小的残疾，但能正常工作生活），总有效=中度残疾+恢复良好[5]。（3）比较两组并发症发生情况，包括急性脑膨出、脑积水、迟发性血肿和切口疝等并发症情况[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男21例，女13例;年龄22～73岁，平均（47.4±2.6）岁;其中16例交通事故，10例高空坠落，8例重物打击。研究组男20例，女14例;年龄23～72岁，平均（47.3±2.7）岁;其中15例交通事故、12例高空坠落、7例重物打击。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后颅内压水平及神经功能评分比较 治疗前，两组颅内压水平及神经功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组的颅内压水平及神经功能评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组预后效果比较 研究组总有效率为91.2%，明显高于对照组的67.6%，差异有统计学意义（字2=5.757，P=0.016），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为8.8%，低于对照组的32.4%，差异有统计学意义（字2=5.757，P=0.016），见表3。

3 讨论

重度颅脑损伤患者表现为头痛和恶心呕吐，甚至会出现感觉、意识和肢体等功能障碍，首先患者会出现长达12 h及以上的昏迷，随着患者的意识障碍加重，导致严重影响其神经系统的正常功能，或者患者出现再次昏迷的现象，导致治疗的难度不断加大[7-10]。重度颅脑损伤不但病情比较危急，还有较高的致残和死亡率，严重威胁到患者的生命安全和生活质量。重型颅脑损伤死亡率和致残率高是因为患者大多是难治性的颅内高压，所以保守治疗的效果并不明显，只能通过手术来进行治疗，常用的手术有大骨瓣减压术和开颅血肿清除术等，能够有效降低患者的颅内高压和清除血肿[11-13]。

研究证明，早期降颅内压不但可以控制患者的病情和减少对患者神经功能的损伤，还能提高治疗效果。临床中外科手术降低重型颅脑损伤患者颅内压效果比较显著，但是常规的骨瓣开颅术因骨瓣的限制导致只能进行局部减压，所以骨瓣开颅术的减压效果有限，无法满足治疗的需求。标准大骨瓣减压术与骨瓣开颅术对比，前者的骨窗位置范围更大，而且位置比较低，能够从患者的颞叶底面直接减压[14-16]。同时，咬除蝶骨嵴之后，能够使患者的外侧裂静脉进行充分减压，达到促进患者的脑疝还纳和脑脊液通畅引流目的，所以具有预防患者出现急性脑膨出的作用。同时，标准大骨瓣减压术还能够充分暴露患者颅脑组织，从而可以彻底清除患者脑内和硬膜下血肿，还可以彻底清除挫伤区域的坏死脑组织，通过去除颅骨和进行硬膜减张缝合从而达到降低颅压的理想效果[17-18]。另外，标准大骨瓣减压术可以充分暴露术野，所以施术者能直接根据患者的出血来源进行针对性的止血处理，将坏死脑组织彻底的清除，彻底冲洗患者的硬膜下腔，改善患者的脑灌注和脑组织缺氧情况，提高患者的神经功能，更有效缓解患者的颅内高压[19]。研究结果表明，治疗后研究组的颅内压水平及神经功能评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示重度颅脑损伤患者采用标准大骨瓣减压术治疗，因清理颅内的坏死组织和血肿比较彻底，所以在降低患者的颅内压方面比常规骨瓣开颅术效果更好，且研究组患者的神经功能也优于对照组。

临床采用常规骨瓣開颅术来为重度颅脑损伤患者治疗，虽然能够清除一定程度的颅内血肿和病灶，可以增加患者的颅内空间和恢复患者的脑血流灌注，但由于常规骨瓣开颅术的骨窗面积比较小，无法充分暴露颅脑组织，所以无法探及脑水肿和脑挫裂伤灶，同时也无法探及急性硬膜下的血肿。因此，常规骨瓣开颅术的减压不充分且止血效果不佳，所以再次出血的风险比较大，还容易致使患者已经膨出的脑组织形成切口疝，从而引发患者的脑组织出现缺血性的坏死。患者还极易出现脑积水、急性脑膨出等并发症，不但会严重影响患者的神经系统，还会使患者的颅内压波动，严重影响了预后效果[20-23]。标准大骨瓣减压术通过采用人工硬膜来进行硬膜腔的减张缝合，从而重建患者颅腔硬脑膜的生理屏障，从而达到了避免形成切口疝的目的，还可以防止术后蛛网膜下腔被硬膜外渗血侵入，减少患者的大脑皮层和皮下组织粘连情况，从而减少脑积水等并发症和脑移位[24-25]。表2、3研究表明，研究组总有效率为91.2%，明显高于对照组的67.6%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组并发症发生率为8.8%，低于对照组的32.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。提示研究组采用标准大骨瓣减压术具有提高预后效果和降低并发症的作用，进一步证实临床重型颅脑损伤采用标准大骨瓣减压术是更有效的治疗方法。

综上所述，采取标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，能改善颅内压和神经功能，提高预后效果和减少并发症，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-11-20） （本文編辑：姬思雨）