肩关节脱位法医学鉴别诊断2例

刘平，程亦斌

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏 南京 210001；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

张某，男，28岁，2019年3月15日与他人发生纠纷，次日诉“被他人推搡、拳击致左肩关节疼痛1d余”至当地医院就诊。查体：左肩关节呈方肩畸形，压痛明显，关节囊空虚感，左肩关节活动明显受限，左上肢不能上举，Dugas征阳性，入院当日于局部麻醉下行左肩关节脱位手法复位术。医院诊断：左肩关节脱位。

1.1.2 法医学检验

查体：左肩关节外观无畸形，压痛阴性。左肩关节前屈上举150°，后伸40°，外展上举170°，内收35°，水平位外旋60°，水平位内旋40°；右肩关节前屈上举170°，后伸45°，外展上举180°，内收40°，水平位外旋80°，水平位内旋90°。左上肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

阅2019年3月16日左肩关节X线片（图1）示：左肩关节脱位。阅2019年3月23日左肩MRI片（图2）示：左肱骨近端骨挫伤，左肩关节周围韧带等软组织未见明显异常信号。阅2019年4月23日左肩关节CT平扫并图像重组片示：左肩关节脱位复位后改变。

1.1.3 鉴定意见

被鉴定人张某符合轻微暴力作用致习惯性脱位（左肩关节再脱位），构成轻微伤。

1.1.4 案件追踪

经该案委托单位进行调查，被鉴定人张某承认既往存在多次左肩关节脱位史，表示接受该鉴定意见。

图1 2019年3月16日左肩关节X线片Fig.1 X-ray of the left shoulder joint on March 16，2019

图2 2019年3月23日左肩关节MRI片Fig.2 MRI of the left shoulder joint on March 23，2019

1.2 案例2

1.2.1 简要案情及病史摘要

李某，男，39岁，2018年4月6日被他人殴打致右肩受伤，伤后至当地医院门诊就诊。主诉：外伤致右肩疼痛。X线片示：右肩关节脱位。临床行手法复位，肩肘带固定制动。2018年5月3日三维CT片示：右肩胛盂撕脱骨折。MRI片示：右冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤伴肩关节腔积液，右侧肩胛骨关节盂前下缘撕脱性骨折。于2018年6月14日住院治疗，查体：右肩关节周围肌肉无明显萎缩和肿胀，略有广泛压痛。右肩关节前屈60°，外展50°，外旋10°。恐惧试验阳性，加强试验阳性，Neer征阳性，落壁征阳性。外展肌力4级。入院后于6月15日行“右肩关节镜探查+右肩关节清理+关节松解+盂唇修补+肱骨头后方关节囊填塞术”。出院诊断：右肩骨性Bankart损伤，右侧肱骨头Hill-Sach损伤，右肩袖损伤，右肱骨大结节撕脱性骨折。

1.2.2 法医学检验

查体：右肩部无明显肌肉萎缩。右肩关节前屈上举130°，后伸40°，外展上举130°，内收25°，水平位外旋 70°，水平位内旋60°；左肩关节前屈上举160°，后伸45°，外展上举170°，内收 40°，水平位外旋 80°，水平位内旋80°。

阅2018年4月6日右肩关节X线片（图3）示：右肩关节前下脱位。阅2018年4月8日、4月11日右肩关节CT片（图4）示：右肩胛骨关节盂下唇撕脱性骨折，可见小骨片分离；右肱骨头后外侧压缩性凹陷性骨折；右肩关节在位。阅2018年4月10日右肩关节MRI片示：右肩胛骨关节盂撕脱性骨折，右肱骨头上端后外侧压缩性凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤），右肩冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤伴肩关节腔积液。阅2018年11月30日右肩关节MRI片示：右肩关节盂、肱骨头损伤后改变，骨挫伤吸收中；右肩袖损伤。2019年6月5日双肩CT片示：右肩胛骨关节盂骨折后改变，局部骨质小囊样改变；右肩关节在位。

图3 2018年4月6日右肩关节X线片；图4 2018年4月11日右肩关节CT片Fig.3 X-ray of the right shoulder joint on April 6，2018； Fig.4 CT film of the right shoulder joint on April 11，2018

1.2.3 鉴定意见

被鉴定人李某遭他人外力作用致右肱骨头骨折、右肩关节脱位、右肩袖损伤等，并遗留右肩关节功能障碍，构成轻伤一级。

2 讨 论

肩关节脱位是法医临床学鉴定中较为常见的损伤，根据脱位后肱骨头的位置分为肩关节前脱位、肩关节后脱位、肩关节上脱位（罕见）、肩关节下脱位（更为罕见）[1]。涉及肩关节脱位的损伤程度鉴定时，法医常常以病历资料记载结合X线片等主、客观资料进行综合判断，但常常忽略创伤性肩关节脱位与非创伤性肩关节脱位的鉴别。

笔者认为，根据法医学鉴定需要，可以分为：（1）创伤性肩关节脱位，又分为创伤性肩关节首次脱位、创伤性肩关节复发脱位；（2）非创伤性肩关节脱位，即通常所说的习惯性脱位或复发性脱位。

在法医临床学鉴定中，如何鉴别创伤性肩关节脱位及非创伤性肩关节脱位，应注意以下几点：

（1）了解案情。确证的肩部外伤史，分析受力的部位、强度及方向，同时应调阅既往病史。①肩关节由于大量肌肉、韧带的包绕导致其创伤性脱位需要十分强大的暴力作用。直接暴力或者间接暴力均可形成。直接暴力作用系暴力直接从肱骨头前侧或外后侧打击肱骨头，使其向前脱位或向后冲破关节囊。间接暴力一般是肱骨干呈外展姿势倒地时手掌撑地，暴力作用由手掌传导至肱骨头，从而冲破关节囊壁。还有一种是上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，形成“杠杆”，遭受暴力作用形成喙突下脱位等[2]。亦有钝器、锐器直接暴力作用于肩关节或者扭打摔跌后手肘撑地等间接作用导致创伤性肩关节脱位的相关报道[3]。②较为严重暴力便可导致创伤性肩关节复发脱位，甚至轻微暴力时也可发生。由于曾有肩关节脱位史导致的肩关节不稳定，伴随有不同程度的关节囊松弛、肩袖肌肉软弱等，从而使肩关节发生再次脱位。根据肩关节退变的程度以及暴力作用的机制不同，所需的作用力大小也不一样。③先天性解剖结构的变异、陈旧性的肩关节损伤等造成肩关节非创伤性脱位。由于肩关节的反复脱位，骨与软组织的病理改变也会不断加重，引起脱位所需的外伤力也越来越小，脱位的复发也越来越频繁[1]。在轻微的暴力作用，甚至无暴力作用情况下，便可导致习惯性脱位的肩关节再次发生脱位。

（2）临床表现。急性的肩关节脱位对于患者来说是非常痛苦的，肌肉会通过痉挛抽搐以试图稳定肩关节。创伤性肩关节前脱位一般表现为肩部肿胀、疼痛、方肩畸形、肩峰下空虚感等，外伤性肩关节后脱位容易漏诊，临床症状不明显，最明显的临床症状是肩峰端异常突出。单纯的创伤性肩关节脱位一般比较少见，常常合并其他损伤。复发性肩关节脱位有时与外伤性肩关节前脱位临床表现相一致，有时仅单纯表现为方肩畸形、肩峰下空虚感而无肩部的肿胀等[2]。

（3）辅助检查。健康的肩关节结构十分坚强，一般外界暴力作用直接导致肩关节脱位都伴有关节囊、韧带、盂唇、肩袖撕裂，或肱骨、肩胛盂骨折，伤后及时的CT及MRI检查均可对鉴别是否为外伤性肩关节脱位起到很大帮助。而非创伤性肩关节脱位较为典型的表现，一般有局部的退行性改变、平坦的肩胛盂，甚至陈旧性的肱骨头、肩胛盂骨缺损等，没有骨性的病理变化，没有肱骨头的后外侧缺损，没有关节盂边缘骨折或新骨的形成，没有大小结节的骨折[1]。

（4）治疗方式。一般情况下，针对单纯的肩关节闭合性手法复位，临床首选的麻醉方式是局部麻醉，在局部麻醉效果不佳时会选择臂丛麻醉。外伤性肩关节脱位后，由于肌肉的高度紧张，会造成肩关节闭合性手法复位困难，臂丛麻醉可以大大缓解肌肉的紧张从而增加复位的成功率。而对于习惯性脱位，一般采取局部麻醉进行手法闭合复位便可成功实现复位。

就案例1而言，被鉴定人张某描述系被他人推搡、拳击致左肩关节脱位，伤后1周影像学资料示左肱骨近端骨挫伤，左肩关节周围韧带等软组织未见明显异常信号，且病历记载其在局部麻醉下完成复位术，说明其左肩关节遭受外力并非较为强大，一般情况较难以使常人的肩关节发生脱位，且影像学检查亦不支持较大外力作用直接损伤致肩关节脱位。

相比之下，案例2中，被鉴定人李某被他人殴打致伤右肩，伤后2日及5日CT片显示右肩胛骨关节盂撕脱性骨折，可见小骨片分离，右肱骨头后外侧压缩性凹陷性骨折，MRI片显示右肩胛骨关节盂撕脱性骨折，右肱骨头上端后外侧压缩性凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤），右肩冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤伴肩关节腔积液，临床行“右肩关节镜探查+右肩关节清理+关节松解+盂唇修补+肱骨头后方关节囊填塞术”，说明其右肩关节遭受外力强大，右肩关节脱位同时伴随右肩关节多发损伤。

笔者认为，对于肩关节脱位的法医临床学鉴定，不能单纯以临床病历资料记载和简单影像学方法进行认定，应结合案情、临床表现、科学的影像学检查方法和细致的病史资料分析综合判断。暴力作用的大小及肩关节影像学特异性表现是鉴别创伤性肩关节脱位和非创伤性肩关节脱位尤为重要的诊断依据。