米酵菌酸中毒引起急性肝功能损害死亡1例

施蕊娟，戴运达，张能培，张桂英，陈燕嫦，刘水平，罗斌

（1.中山大学中山医学院法医学系，广东 广州 510080；2.广东省东莞市公安局刑警支队，广东 东莞 523000；3.广东省东莞市常平医院，广东 东莞 523573）

1 案 例

1.1 简要案情

廖某，女，18岁，于某年10月22日至10月24日连续3 d在工作单位附近的流动摊档处进食河粉与米粉。10月24日晚开始出现恶心和剧烈呕吐症状。10月25日上午因“呕吐、腹泻”到医院门诊治疗。10月26日，病情未见好转，再次到医院急诊就诊并住院治疗。10月28日12：00，经抢救无效死亡。

1.2 病史摘要

廖某因“恶心、呕吐伴腹泻3d”于某年10月27日入院。呕吐物起初为胃内容物，逐渐转为干呕，每日10余次，进食可引起呕吐，伴随腹泻，为水样便。查体：神志清楚，对答切题，呼吸深快，全身皮肤及巩膜无黄染，体温37.5℃，心率140次/min，脉搏140次/min，呼吸 20 次/min，血压 9.7/4.1 kPa（73/31 mmHg），血氧饱和度90%。实验室检查：白细胞21.43×109/L（正常参考值3.5×109～9.5×109/L），中性粒细胞18.51×109/L（正常参考值1.8×109～6.3×109/L），血红蛋白93.0g/L（正常参考值115～150g/L）。

入院后予以补液、升压、抗感染等对症处理，但病情改善不明显。实验室检查：空腹血糖35.56mmol/L（正常参考值3.9～6.6 mmol/L），白蛋白27.2 g/L（正常参考值35～48 g/L），pH 7.1（正常参考值7.35～7.45），碱剩余-8.2mmol/L（正常参考值-3～+3mmol/L），凝血功能国际标准化比值（international normalized ratio，INR）12.45（正常参考值0.8～1.25），血浆凝血酶原时间148.20s（正常参考值9.8～14.5s），血浆纤维蛋白原1.04 g/L（正常参考值2～4 g/L），肌酐228.3 μmol/L（正常参考值35～88μmol/L），直接胆红素46μmol/L（正常参考值0～6.8 μmol/L），总胆红素64.8 μmol/L（正常参考值1.7～20.5μmol/L），天冬氨酸转氨酶2499U/L（正常参考值0～40U/L），丙氨酸转氨酶1653U/L（正常参考值0～41 U/L）。影像学检查见双肺感染性病变，双侧少量胸腔积液，肝实质密度减低，拟为弥漫性脂肪肝，伴胆汁淤积。予以强心、利尿等处理，但病情逐渐加重，随后进入昏迷状态。10月28日，查体见患者自主呼吸急促，口唇及甲床发绀，巩膜黄染。血压11～16/7～12 kPa（82～110/49～89 mmHg），因不平稳需去甲肾上腺素维持，呼吸机辅助通气，心率140～150次/min，呼吸50～55次/min，血氧饱和度78%～88%。实验室检查除上述肝、肾功能指标外，血氨368 μmol/L（正常参考值 9～30 μmol/L），空腹血糖 1.89 mmol/L，乳酸12 mmol/L（正常参考值 0.7～2.1 mmol/L），脑钠肽3829pg/mL（正常参考值0～125pg/mL）。患者于10月28日12：00经抢救无效死亡。

死亡诊断：急性肝损伤（中毒性？），急性肝功能衰竭，肝性脑病，急性肾损伤，凝血功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，急性心力衰竭；休克；代谢性酸中毒；肺部感染。

1.3 米酵菌酸检测

送检廖某血液标本经该省疾病预防控制中心检验，患者血液中检出米酵菌酸质量浓度为207μg/L。

1.4 尸体检验

于死亡后5d进行尸体检验。

尸表检查：尸长151 cm。发育未见异常，营养状况中等，巩膜无黄染，结膜苍白，双手甲床轻度发绀。

尸体解剖：心包完整，腔内有淡红色液体30mL；双肺表面散在出血点，左肺上叶与胸壁粘连；肝质量850g，呈黄红色，质地稍软（图1）；双肾质量均为120g，肾皮质呈黄白色，肾盂黏膜下出血（图2）；腹腔内见淡红色积液约150mL。

图1 肝大体观Fig.1 Gross view of the liver

图2 肾大体观Fig.2 Gross view of the kidney

组织病理学检验：肝小叶结构尚存，肝板断裂，肝细胞弥漫性坏死，细胞核固缩，细胞质红染伴炎症细胞浸润，可见胆汁淤积；肝窦淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润（图3）；部分肾近曲小管上皮细胞核溶解、消失（图4）；肺泡腔内见红染匀质物，少部分肺泡腔内壁可见透明膜形成及中性粒细胞浸润；部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列，室间隔心肌见片状出血及坏死灶；部分肾近曲小管坏死，蛋白管型形成；脑组织较疏松，脑膜及脑内间质血管扩张、淤血，神经细胞及血管周隙增宽。

图3 肝组织病理学检验所见（HE×200）；图4肾组织病理学检验所见（HE×400）Fig.3 Histopathological examination of the liver（HE×200）；Fig.4 Histopathological examination of the kidney（HE×400）

毒（药）物检验：死者心血中未检出有机磷农药、菊酯类农药、氨基甲酸酯类农药以及三唑仑、氯氮平、卡马西平、尼美西泮等毒（药）物成分。

1.5 法医病理学诊断

肝细胞弥漫性坏死，散在胆汁淤积；肺淤血、水肿，少量肺泡内壁透明膜形成，伴中性粒细胞浸润；心肌小灶性出血、坏死；部分肾近曲小管坏死，蛋白管型形成；脑、胃、肠等器官组织淤血。

1.6 鉴定意见

廖某符合因食用霉变食物引起米酵菌酸中毒，致急性肝功能损害，继发多器官功能障碍死亡。

2 讨 论

椰毒伯克霍尔德菌在适宜的环境下（26℃）容易产生毒素——米酵菌酸，3～5 d是其产毒的高峰期。该毒素可引起人或动物发生食物中毒甚至死亡，常累及肝、肾、脑、心、肺等实质器官[1]。我国米酵菌酸引发的食物中毒，过去主要发生在东北地区，广西、四川偶有报道[2]。发酵玉米面制品或变质鲜银耳及其他变质淀粉类制品是椰毒伯克霍尔德菌产毒的常见食物载体[3-4]。进食后变质食品经2～24h潜伏期即可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、乏力等症状，而体温一般不升高。病情重者可迅速出现皮肤黄染、皮下出血、呕血，甚至意识不清、惊厥等神经症状，病死率高[5]。有报道[6]称，1～1.5 mg米酵菌酸即可使人致命。本例血液样本检测米酵菌酸质量浓度高达207μg/L，从开始出现呕吐、腹泻等消化道症状直至昏迷死亡不超过5d。

YAMAMOTO等[7]的研究发现，米酵菌酸主要作用于细胞线粒体内膜，但与其他线粒体毒素（如氰化物）不同，米酵菌酸并不直接干扰电子传递链。其抑制线粒体膜内腺嘌呤核苷酸转运蛋白（adenine nucleotide translocator，ANT），从而阻断二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）与三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）在线粒体内膜的交换，使ATP生成减少，最终阻断有氧呼吸，影响各种新陈代谢过程。此外，米酵菌酸还可使部分巯基酶失活，促进细胞凋亡[5-8]。米酵菌酸对肝功能的损害是多方面的，涉及糖和脂肪代谢、蛋白质合成、胆红素代谢、凝血功能、体液循环等过程。本案中病史记载，入院后行实验室检查即有丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、直接胆红素、总胆红素等肝、肾功能指标的升高，提示入院前已存在显著肝、肾功能损害，胆色素代谢异常；多项凝血指标异常提示肝合成凝血因子不足，凝血时间延长，凝血功能不全；白蛋白含量降低、影像学检查见胸腔积液提示肝蛋白合成及体液循环功能障碍；弥漫性脂肪肝提示肝脂肪代谢障碍。血糖急剧升高（35.56mmol/L）后降低（1.89 mmol/L）的异常现象也与HENDERSON等[8]的报道相似，或因中毒初期线粒体内ATP的转运、利用受阻，机体代偿性利用肝糖原或肌糖原有关，而当这些储备能源被用尽时，血糖即不可逆的降低。WELLING等[9]证明细胞内葡萄糖含量和耗氧量可随米酵菌酸给药量的升高呈剂量依赖性下降，造成乳酸堆积，引发酸中毒。这与本例中廖某呼吸窘迫且血乳酸升高（12mmol/L）、血氧饱和度低下（78%～88%）、碱剩余不足（-11.6mmol/L）的表现相符。此外，不稳定的血压和急剧升高的脑钠肽（3 829 pg/mL）提示存在急性心力衰竭和休克。入院第二天廖某即陷入昏迷，加之超正常范围十余倍的高浓度血氨（368 μmol/L）及多项异常肝功能生化指标的检出进一步确证肝性脑病的存在。

上述以肝功能不全为主的多器官功能障碍的临床表现与法医学肝小叶结构破坏、肝细胞坏死等肝及其他多器官损害的病理学检验结果相符合。本次中毒案件中受米酵菌酸污染的食物为广东传统食品河粉，毒素首先引发廖某呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，这可能掩盖急性肝、肾损伤而延误针对米酵菌酸的解毒、保肝治疗。在法医学鉴定过程中，若死者存在下列情况，应高度重视米酵菌酸中毒的可能：（1）生前起病急骤，常以呕吐、腹痛和（或）腹泻等胃肠道症状为先兆表现，并迅速出现肝、肾、心、脑等实质器官的急性功能障碍；（2）发病前24h内曾食用过变质淀粉类食物；（3）临床病历资料中多项肝、肾功能等实验室检查指标（如转氨酶、血糖、血氨、乳酸、凝血时间、肌酐等）异常；（4）尸体解剖及组织病理学检验发现明显肝、肾、心等实质器官形态和（或）功能损害，并行鉴别诊断以排除肝炎、其他中毒、外伤等因素；（5）血液和（或）尿液标本中有相当浓度的米酵菌酸检出。本例进行系统尸体解剖后，注重相关临床资料的收集，结合血液标本米酵菌酸的检验结果，综合分析认为廖某符合因食用霉变食物引起米酵菌酸中毒，致急性肝功能损害并继发多器官功能障碍死亡。