甲状腺术中神经监测手术麻醉诱导肌松药物的随机对照试验*

徐义全，青晓艳，张可贤，王朝集，陈一丁，王怀明，张宏伟，舒进军，李超

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 麻醉医学中心(徐义全、张可贤、王朝集、陈一丁、王怀明、张宏伟、舒进军)；610041 成都，成都市第七人民医院 肿瘤科(青晓艳)；610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈外科中心(李超)

在甲状腺两侧腺叶或恶性肿瘤手术中，接受术中神经监测(intraoperative nerve monitoring，IONM)的患者发生喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)整体麻痹的比例低于单纯使用目视手术的患者[1-3]。用于辅助RLN探查时，IONM不仅具有很高的敏感性和预测性，还可以帮助外科医生进行术中决策[4-6]。临床麻醉指南推荐的顺阿曲库铵诱导插管剂量0.15～0.2 mg/kg[7]可影响IONM正常开展，因此，甲状腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)[8]推荐顺阿曲库铵的诱导剂量为0.05 mg/kg。但使用顺阿曲库铵0.05 mg/kg明显低于推荐插管剂量，将导致药物起效时间延长、药效降低，从而使麻醉医生气管插管条件变差[9]，增加麻醉医生麻醉诱导插管的时间。琥珀胆碱对肌肉的松弛作用起效迅速，临床作用时间较短，适用于临床上要求快速麻醉诱导期间需要紧急气道保护[10]，以及手术时间较短且刺激强度较小的手术[11]。目前国内未见甲状腺RLN监测手术插管使用琥珀胆碱的研究报道。本研究通过前瞻性纳入我院甲状腺RLN监测手术的患者，麻醉诱导随机分组为甲状腺手术中神经电生理监测临床指南推荐的1倍ED95顺阿曲库铵与临床麻醉推荐的5倍ED95琥珀胆碱，探讨其对麻醉医生插管的影响及对外科医生IONM的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2017年12月本院择期全麻下行甲状腺手术RLN监测患者103例，其中男性30例，女性73例，年龄18～72岁。采用随机数字表法，随机分为两组，C组：麻醉诱导给予顺阿曲库铵0.05 mg/kg；S组：麻醉诱导给予琥珀胆碱1.5 mg/kg。纳入标准：系首次甲状腺RLN监测手术；同一甲状腺外科手术医生团队进行手术；术前行电子鼻咽镜检查声带，声带活动良好，无声音嘶哑，判定RLN无损伤。排除标准：二次甲状腺手术患者；肌松药物使用禁忌患者；麻醉药物过敏患者；有喉返神经损伤、声带病变。本研究已获医院伦理委员会批准(审批号：SCCHEC-03-2018-014)，并且患者均已签署知情同意书。

1.2 麻醉及手术过程

开放静脉通道，两组患者进行生命体征(血压、心率、心电图、血氧饱和度)及呼气末二氧化碳监测，肌松监测，麻醉深度监测[12]。麻醉前静脉予以阿托品抑制腺体分泌，术前泵注右美托咪定。麻醉诱导：两组均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg,舒芬太尼注射液0.5 μg/kg,丙泊酚注射液1.5 mg/kg，患者意识消失后按分组情况分别给予顺阿曲库铵0.05 mg/kg(C组)或琥珀胆碱1.5 mg/kg(S组)，面罩机械通气给氧至肌肉松弛，肌松监测达最大抑制后插入的气管导管。麻醉插管都由有5年以上工作经验的麻醉医师执行。麻醉插管后行机械通气，在胸前皮下插入参考电极并固定，连接神经监测仪后检测各电极位置良好，显示对位信号正确。麻醉维持：术中使用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定维持麻醉,术中间断给予镇痛药物，麻醉深度维持在D1～D2状态。手术医生暴露RLN,采用NIM—Response 3.0神经肌电监测仪监测，以3 mA电流刺激迷走神经，以1 mA电流刺激RLN，术中探查、监测RLN,记录患者迷走/RLN诱发肌电位出现例数，出现时间。同组外科医生，采取相同的手术操作步骤完成手术。每位患者术中都根据外科医生医嘱均静脉使用地塞米松，手术结束前予以相同的止吐药物。

1.3 观察指标

患者麻醉后Cooper法[13]气管条件评分(见表1)；从麻醉诱导开始注入肌松药物到成功插管时间(插管时间)；肌松药物注入到外科医生开始探查、监测RLN所需要的时间(肌松监测时间)；手术开始消毒到外科医生开始探查、监测RLN所需要的时间(外科手术监测时间)；外科医生首次开始探查、监测RLN时能够出现神经监测信号的患者人数(首次监测信号出现例数)；从无RLN信号到监测到RLN时需要等待的时间(等待时间)。记录术中患者体动次数；术中血压下降、术后咽痛、声音嘶哑、肌痛等并发症。

表1 Cooper法气管插管条件的评分标准

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料统计结果

两组患者的性别、年龄等一般情况差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者术中情况统计结果

根据表1评分标准：C组Cooper评分为6.50±0.60，低于S组的评分9.00±0.00，差异有统计学意义(t=30.730，P<0.001)，S组患者气管插管条件都为优。C组插管时间大于S组(t=-24.988，P<0.001)，肌松监测时间大于S组(t=-6.728，P<0.001)；两组外科手术监测时间差异无统计学意义(t=0.354，P=0.725)(表3)。C组首次监测信号出现例数少于S组(χ2=16.520，P<0.001)，两组患者中无体动，血压下降发生率差异无统计学意义(χ2=0.682，P=0.409)(表4)。

表3 两组患者插管时间、监测情况的比较

表4 两组患者首次监测例数及术中情况的比较

2.3 两组患者术后情况统计结果

对于麻醉术后并发症，C组咽痛多于S组(χ2=4.513，P=0.030)，S组患者有5例患者发生肌痛，差异无统计学意义(P=0.060)(表5)。

表5 两组患者术后并发症的比较

3 讨 论

我国甲状腺癌近年来发病率增幅较大，女性为22.56/10万，在女性恶性肿瘤发病谱中已位居发病第4位[14]。IONM可以减少甲状腺切除术患者的RLN损伤[2-3]。然而，在甲状腺手术期间使用神经肌肉阻滞剂会影响IONM[15-17]。因此，甲状腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)[8]推荐顺阿曲库铵诱导剂量为0.05 mg/kg，但临床麻醉中如果使用小剂量肌松药物或者不使用肌松药物插管可导致麻醉医生气管插管条件变差[9]。

顺阿曲库铵是一类主要经hoffmann消除的非去极化肌松药物，特别适用于老年或肝肾功能受损患者。去极化肌松的代表药物为琥珀胆碱，该药物对肌肉的松弛作用起效迅速，临床作用时间较短，不仅适用于困难气道患者插管[10]，临床上还可用于手术时间较短、手术刺激强度较小的手术[11]。本研究结果表明C组Cooper评分低于S组，S组患者气管插管条件都为优。C组插管时间大于S组，时间延长，证实了低剂量的顺阿曲库铵会影响麻醉医生进行喉返神经监测导管的气管插管，而且间接推迟了手术开始时间，这与早期韩阳东等[16]研究结果类似。该研究中显示[16]：使用1倍ED95顺阿曲库铵进行麻醉诱导，麻醉医生需要等待约5分钟时间，同时插管条件不能完全达到优，但手术40 分钟后开始进行神经探查，患者均可测得信号。本研究结果虽然显示肌松监测时间有差异，但这与麻醉诱导时间延长有关。除去插管延长的时间，两组患者外科手术监测时间无明显差异，但本研究中外科医生暴露RLN比其他学者暴露、监测RLN所需时间更短[15-16]，估计与我院头颈外科医生每年行甲状腺手术数量较多，手术时间缩短有关。Aspinall等[18]通过研究2010年9月1日至2016年8月31日期间英国内分泌和甲状腺手术登记处甲状腺手术的数据发现：年度甲状腺手术数量可影响甲状腺手术结果。这也解释了本研究中患者手术时间缩短，外科医生需要监测RLN时，顺阿曲库铵对声带运动肌肉松弛作用代谢时间不足，C组首次RLN监测成功的患者数量减少的原因。

本研究中每位患者除麻醉诱导使用的肌松药物不同，其余使用药物都相同。对于麻醉并发症，本研究表明两组患者术中无体动，每组均有患者血压下降，这估计与未排除高血压病患者有关，但两组患者临床资料统计分析显示，两组患者中，合并高血压病患者的人数差异无统计学意义。同时血压下降患者予以补液、升压药物治疗后恢复正常。两组中均无术后声音嘶哑患者，C组患者咽痛发生率较高，笔者估计与C组气管插管条件变差有关。

对于肌松药物的副作用，目前无琥珀胆碱用于甲状腺术中神经监测手术麻醉诱导插管的报道，笔者估计这与琥珀胆碱引起的不良反应较多有关。但是麻醉及相关药物种类较多，可以协同使用，减少麻醉后肌松药物的并发症。相对于C组使用的非去极化肌松药物顺阿曲库铵，本研究中S组患者术后有肌痛发生，肌痛是使用去极化肌松药物琥珀胆碱后特有的副作用，但本研究中术后肌痛患者较少，这估计与本研究麻醉过程中使用阿片类药物舒芬太尼及非甾体类镇痛药酮咯酸等不同种类镇痛药物相关，也可能与外科医生常规术中静脉使用地塞米松减轻喉返神经水肿有关。研究结果与徐振东等[19]关于琥珀胆碱导致术后肌痛发生的危险因素研究显示结果类似，徐振东等研究显示：琥珀胆碱剂量、术中是否使用激素(地塞米松或甲强龙)和非甾体类镇痛药等因素与患者术后肌痛相关。而且，April等[20]多中心前瞻性临床研究表明，接受琥珀胆碱和接受罗库溴铵治疗的患者的首次插管成功率，以及不良事件(心脏骤停、牙齿创伤、直接气道损伤、心律失常、鼻出血、食道插管、低血压、缺氧、医源性出血、喉镜失败、喉痉挛、唇裂、主干支气管插管、恶性高热、用药错误、咽部裂伤、气胸、气管内导管套管失败和呕吐)的发生率：琥珀胆碱为14.7%、罗库溴铵为14.8%，差异无统计学意义。

综上所述，本研究中甲状腺喉返神经监测手术患者，与小剂量顺阿曲库铵组比较，使用琥珀胆碱组麻醉诱导时间缩短，减少插管等待肌松起效时间，麻醉医生插管条件满意；外科医生术中无等待肌松恢复时间，需要时即可探测出患者喉返神经监测信号；术后患者肌痛等并发症发生率低，值得临床推广应用。但麻醉医生应严格掌握琥珀胆碱使用适应证。本研究为单中心临床研究，需要多中心临床研究证实该方法的有效性和安全性。

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