缝合锚钉与钩钢板治疗急性肩锁关节脱位的疗效比较

卢耀甲, 费文勇, 熊传芝, 胡翰生, 陈 岗, 王 强, 郭 丹, 文 旦

(江苏省苏北人民医院 运动医学科, 扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)

肩锁关节损伤约占肩带损伤的12%[1], 低度的Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位一般行非手术治疗，高度的Ⅳ～Ⅵ型脱位一般需在伤后2～3周手术治疗。Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗仍存在争议，手术治疗后患者肩关节外观更好，但回归工作所需的时间更长[2]。在患肢力量、疼痛、投掷能力和肩锁关节炎发生率方面，手术治疗与非手术治疗无显著差异，因此学者[3]建议体力劳动者宜行手术治疗。手术治疗肩锁关节脱位的方法很多，目前尚无“金标准”。1976年, Balser D[4]首次提出应用钩钢板治疗肩锁关节脱位，钩钢板可以提供良好的初始稳定性，可以较好地恢复肩关节功能，但需要行二次手术取出钢板。肩峰下的钢板钩可以造成肩峰骨质溶解或骨折[5], 或因撞击而产生肩关节疼痛，影响肩关节活动，甚至造成肩关节僵硬，取出钩钢板后可能发生再脱位[6-8]。本研究分析应用缝合锚钉治疗急性肩锁关节脱位的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2017年9月江苏省苏北人民医院收治的急性肩锁关节脱位患者30例，其中17例应用钩钢板复位固定肩锁关节者设为对照组, 13例应用缝合锚钉重建喙锁韧带复位固定肩锁关节者设为实验组。对照组男11例，女6例; 平均年龄(41.7±9.0)岁; Rockwood分型包括Ⅲ型10例, Ⅳ型2例, Ⅴ型5例。实验组男8例，女5例; 平均年龄(40.0±15.6)岁; Rockwood分型包括Ⅲ型9例, Ⅳ型1例, Ⅴ型3例。2组患者性别、年龄及诊断比较无显著差异(P>0.05)。所有患者均对本研究知情同意。纳入标准: ① 急性肩锁关节脱位患者; ② Rockwood分型Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型肩锁关节脱位者。排除标准: ① Rockwood分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅵ型肩锁关节脱位者; ② 陈旧性肩锁关节脱位者; ③ 肩锁关节脱位术后再脱位者; ④ 有肩关节既往手术史者; ⑤ 病历资料不完整者。

1.2 方法

所有手术均由同一术者完成。对照组应用臂丛麻醉或全身麻醉，采用沙滩椅位。采取肩锁关节上方切口入路，显露肩锁关节，将肩锁关节复位后放置钩钢板，钻孔、测深、攻丝，拧入合适长度的螺钉。缝合后用纱布、敷料覆盖伤口。

实验组应用臂丛麻醉或全身麻醉，采用沙滩椅位。在肩锁关节内侧3.0 cm处沿锁骨前缘做2.0 cm切口，劈开三角斜方筋膜，用手指触摸喙突基底部最高点，确定锥状韧带的喙突止点，并打入导针; 在指尖的前方或前外侧，确定斜方韧带的喙突止点，并打入导针。C型臂透视下确定导针位置合适，沿导针放置套管，并轻敲使套管尖咬住喙突骨质。移走导针，置入5.0 mm金属缝合锚钉; 以同样的方法置入另外1枚缝合锚钉。用手指触摸锁骨下表面，识别锥状结节及锥状韧带残端。在肩锁关节内侧3.0～4.0 cm处、锁骨表面后部做约3.0 mm切口，用2.0 mm钻头沿锥状结节后缘在锁骨上钻出内侧孔。经过锁骨上的骨道抓出喙突上内侧锚钉缝线的一端，经锁骨后方抓出锚钉缝线的另一端，然后缝线的两端均从大切口抓出。在肩锁关节内侧2.0～3.0 cm处，在锁骨表面正中钻出锁骨外侧孔，以同样的方式抓出喙突上外侧锚钉的缝线。复位肩锁关节, C型臂透视确认复位满意后，同1根缝线的两端打结固定，最后再次透视确定肩锁关节复位满意。缝合后用纱布、敷料覆盖伤口。

术后采用肩臂固定带制动肩关节6周，6周内仅进行被动活动度练习，6周后开始主动活动度练习; 3个月后开始肌肉力量训练，并恢复日常生活活动; 1年后可以进行体力劳动。所有患者术后6周、3个月、6个月、1年随访，记录肩关节疼痛情况、活动范围、功能评分。

1.3 评价指标

① 依据肩关节正位片评估肩锁关节复位保持情况，分为保持复位状态、复位部分丢失和复位完全丢失; ② 采用三维CT评估实验组患者喙突上的锚钉位置情况; ③ 采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估患肢疼痛情况[9]; ④ 记录2组肩关节活动度，包括前屈上举、体侧外旋及内旋，其中体侧内旋为患者坐位时拇指指尖可以达到的脊柱节段水平，骶骨水平记为1，依此类推，第7胸椎水平记为12; ⑤ 应用Constant-Murley评分评估肩关节功能。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组临床指标比较

2组患者术后均顺利康复。2组患者受伤至手术时间、随访时间、体侧内旋活动度、患肢VAS评分、Constant-Murley评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 实验组患者肩关节的前屈上举活动度、体侧外旋活动度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床指标比较

2.2 肩锁关节复位情况

术后即刻X线片显示, 2组患者均获得肩锁关节解剖复位。末次随访时，对照组1例患者肩锁关节复位部分丢失，其Constant-Murley评分为76分; 实验组1例患者肩锁关节复位完全丢失, 1例患者肩锁关节复位部分丢失，其Constant-Murley评分分别为74、84分。上述3例患者均未行再次手术。

2.3 锚钉位置情况

实验组13例患者共置入26枚锚钉。CT显示23枚锚钉位置良好，完全没入喙突骨质; 1枚锚钉刺穿了喙突的下表面; 1例患者的2枚锚钉位置偏向内侧，其中重建锥状韧带的锚钉出现了松动，这例患者也在术后3个月时发生肩锁关节复位完全丢失。

2.4 钩钢板取出情况

对照组12例患者术后取出了钩钢板，取出钩钢板的时间为术后5～17个月，平均术后11.4个月，其中4例患者在取出钩钢板前存在肩关节僵硬(肩关节前屈上举活动度小于120 °), 肩关节僵硬总发生率为23.5%。这4例患者均在术后5～9个月内取出了钩钢板，取出钩钢板后的肩关节活动度也均有所改善。

2.5 并发症

2组患者伤口均正常愈合, 2组均未出现术后感染、血肿形成等并发症，所有患者均无神经、血管损伤现象。

3 讨 论

Rockwood CA[10]将肩锁关节脱位分为6型，一般Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脱位需要手术治疗。Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗仍存争议，多数学者[11-12]建议体力劳动者宜行手术治疗。

手术治疗肩锁关节脱位的方法很多。1941年, Bosworth BM[13]描述了应用拉力螺钉进行刚性喙锁固定的方法，但该方法存在位置不良、螺钉折断、损伤喙锁修复或重建、再脱位、需要二次手术取螺钉等缺点。改良的Weaver-Dunn术式是一种非解剖的通过喙肩韧带移位治疗肩锁关节脱位的方法，该术式创伤较大，并且可能会残留有症状的肩锁关节前后向不稳定[14]。

目前，解剖的喙锁韧带重建逐渐应用于肩锁关节脱位的治疗。解剖的喙锁韧带重建可以恢复锥状韧带和斜方韧带的力向量，重建肩锁关节的水平和垂直稳定性，可以取得比非解剖的喙肩韧带移位更好的临床效果和放射学结果[15], 但由于要经锁骨远端和喙突钻孔，钻孔处易发生锁骨骨折或喙突骨折[16], 且纽扣钢板滑动和移位的发生率也较高[17]。Jerosch J等[18]评估了8种不同的肩锁固定技术，发现通过在喙突基底部置入缝合锚钉固定肩锁关节的技术可以很好地恢复肩锁关节的解剖结构。Nüchtern JV等[19]应用2个缝合锚钉解剖重建喙锁韧带，结果显示缝合锚钉重建和Tight-rope重建具有相似的生物力学特性，并且无锚钉从喙突基底部拔出。

本研究在喙突基底部置入锚钉来重建喙锁韧带，复位并固定肩锁关节，用于治疗急性肩锁关节脱位，并与钩钢板技术进行比较。结果显示2组VAS疼痛评分和Constant-Murley评分无显著差异，但缝合锚钉治疗的患者肩关节前屈上举活动度和体侧外旋活动度显著优于钩钢板治疗的患者，说明应用缝合锚钉可以减少术后肩关节僵硬的发生，恢复患者肩关节活动度。钩钢板治疗患者中，4例患者存在肩关节僵硬(肩关节前屈上举活动度小于120 °), 肩关节僵硬总发生率为23.5%。取出钩钢板后，患者肩关节活动度有所改善，但钩钢板治疗患者的肩关节活动度仍显著小于缝合锚钉治疗患者。Wellmann M等[20]研究显示，1枚缝合锚钉的修复强度要比纽扣钢板的修复强度差。Costic RS[21]研究认为，1枚缝合锚钉可能不足以承受肩锁关节的生理负荷并维持肩锁关节的稳定性。因此，要准确地将2枚锚钉置入喙突基底部，以重建喙锁韧带，恢复肩锁关节的稳定性。

综上所述，通过在喙突基底部置入缝合锚钉以重建喙锁韧带，复位并固定肩锁关节，可以减少急性肩锁关节脱位患者术后肩关节僵硬的发生，促进患者肩关节功能的恢复。