PDCA管理在提高全院医务人员手卫生依从性中的应用

2020-07-23姜彤彤

临床医药文献杂志(电子版) 2020年39期

姜彤彤

（江苏省徐州市第一人民医院，江苏徐州 221002）

1 问题聚焦

2009年中华人民共和国卫生部颁布了《医务人员手卫生规范》，提出了手卫生的管理与基本要求，其中明确指出医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性[2]。据美国疾病预防与控制中心（CDC）的统计，美国每年有2～3百万患者发生医院感染，造成有近9.9万例患者死亡，导致284～338亿经济损失[3]。而经手直接或间接感染占医源性感染的首位[4]。因此，临床医务人员保持手卫生成为了防止医院感染最基本也是最重要的因素，提高医护人员的手卫生依从性，已经是控制医院感染的重要措施。感染管理处对全院医务人员的手卫生工作进行了现况调查、培训考核、跟踪督导等工作，以不断提高医务人员的手卫生依从率。

2 现状与原因

（1）2015年6月份我院感染管理处专职人员对全院医务人员手卫生工作进行了本底资料的调查，详见表1，表1中数据显示，本次调查发现医务人员的手卫生依从性普遍较低，全体医务人员手卫生总依从性为33.59%。

表1 2015年6月全院医务人员手卫生依从率调查结果（%）

（2）检索国内文献资料显示,医院医务人员手卫生的依从性约为50.0%[5]。与之相比，我院存在较大的改进空间。参照《江苏省三级综合医院评审标准》中相关条款的要求，三级综合医院医务人员的手卫生依从率普通科室A等次要求≥95%；重点科室A等次要求100%，我院差距更大。感染管理处专职人员通过现场观察法，访谈法和问卷调查等方法，从医务人员、洗手设施、管理培训及实施方法4个方面寻找影响因素并绘制鱼骨图（详见图1），分析造成医务人员依从性低的原因。

（3）分析引起医务人员手卫生依从性低的主要影响因素。

①医务人员方面存在的问题:重视不够，认为只要在无菌操作前和接触病人后才需洗手；知识缺乏，回答不出洗手5个指征，洗手方法不正确，未按六步洗手法洗手，时间短，步骤不全，干手方法不正确，在工作服上擦手；工作忙、人手少，没时间洗手；手卫生用品成本高，纳入科室成本核算；年老、新入职及工勤人员手卫生依从性较差。

②洗手设施方面存在的问题：洗手池数量少，洗手不方便；提示洗手及洗手宣传图少；快速手消毒液配备不充足；手卫生用品配备不足。

③管理方面存在的问题：培训不到位；督查力度不够；未和绩效考核挂钩，对不规范行为未进行处罚，未提供便捷的洗手设施。

④实施及培训方面存在的问题：培训方法单一，人员掌握相关知识不达标；医务人员认为戴手套可以代替洗手；手卫生用品不便捷、易得，用完未及时补充。

3 PDCA循环

3.1 Plan：计划阶段

（1）医务人员洗手依从性不断提高，达到国内医院标准（医务人员手卫生的依从性约为50.0%[5]）。

（2）制定统一的医务人员手卫生考核标准、依从性调查表、调查标准、调查方法及统计分析标准。

（3）加强手卫生相关知识的培训、督查及考核，不断提高医务人员手卫生正确率。

（4）多部门协作管理，共同推进我院医务人员的手卫生工作.

3.2 Do：实施阶段

（ 1 ）制定我院《医务人员手卫生依从性调查表》、《医务人员手卫生操作考核表》，并下发到全院各科室实施。并在全院范围内进行相关培训，统一实施医务人员手卫生依从性调查的具体步骤及方法，以便统计分析具有可比性，减少偏差。

（2）采取多种形式对院内各级各类医务人员进行手卫生知识的培训。用知识改变观念，用观念改变行为。对我院医护人员、新入职人员、实习进修人员及工勤人员等进行手卫生知识培训及考核。

（3）改进手卫生设施。全院各科室的诊疗区域均安装非接触式水龙头（感应式或脚踏式），对洗手池数量不够的科室增加洗手池数量。在透析室、ICU、急诊小区等科室增设了手卫生设施。在病室内、病区走廊上、医师查房车、护理车、治疗车、下收下送车等车辆上配备速干手消毒液，方便医务人员随时取用。

（4）加强手卫生知识的宣传。在院内公共区域、科室走廊、各水池旁、治疗室、病室内张贴六步洗手示意图，以便提醒医务人员随时实施手卫生措施。

（5）发挥感控三级网路成员的作用，尤其是临床监控医生及监控护士。把我院制定的《医务人员手卫生依从性调查表》纳入各科室感控台账内，要求科室内感染监控医师和监控护士每月负责对科室医务人员手卫生依从性进行调查、分析、指导及适时培训，体现持续质量改进。

（6）院感专职人员每月对全院医务人员手卫生工作进行检查、考核、指导及反馈。每季度进行全院手卫生依从性调查、手卫生设施检查、手消剂消耗量统计分析等工作并在院内网上进行通报反馈。

（7）多部门协作管理。根据《江苏省三级综合医院评审标准》的要求，医务处对全院医生进行手卫生工作的监管；护理部对全院护理人员进行手卫生工作的监管；科教处对实习进修人员进行手卫生工作的监管；总务处及病员服务中心对工勤人员进行手卫生工作的监管；感染管理处对全院各级各类人员进行手卫生工作的监管、反馈并跟踪整改落实情况。

3.3 Check：检查阶段

（1）感染管理处专职人员每月根据工作分工对全院各自分管辖区的医务人员进行手卫生工作的检查、督导及培训。

（2）感染管理委员会成员定期进行业务查房时对所查科室医务人员的手卫生工作进行检查、督导及反馈。

（3）各科室的院感质控小组每月对本科室医务人员的洗手依从性进行调查、分析及指导，对存在的问题及时分析原因并进行整改。

（4）医务处定期对全院医生进行手卫生工作的监管；护理部定期对全院护理人员进行手卫生工作的监管；科教处定期对实习进修人员进行手卫生工作的监管；总务处及病员服务中心定期对工勤人员进行手卫生工作的监管、反馈并跟踪整改落实情况。

（5）感染管理处专职人员每季度对全院医务人员进行手卫生依从性调查分析、手消剂消耗量统计分析并发至院内网，进行全院通报。

表2 近两年全院医务人员手卫生依从率调查结果（%）

3.4 Act：处理阶段

（1）从感染管理处调查的表2、图2、图3来看，目前在我院医务人员中，全院护士的手卫生依从率在76%左右；全院医生的手卫生依从率在40～50%之间；全院内科片区医务人员的手卫生依从率在50%左右；全院外科片区医务人员的手卫生依从率在60%左右；全院重点科室片区医务人员的手卫生依从率在80%左右；全院医务人员总的手卫生依从率在66%左右，均较2015年6月份的调查结果明显提升，并超过了前期曾在国内文献检索中的国内医务人员手卫生依从率标准（50%）。

（2）科室内感控台账中的科内医务人员的手卫生依从性调查的真实性、准确性仍需进一步提高。

（3）手卫生管理的推进工作仍需加强多部门的协作，尤其是医生群体的手卫生依从率较低，有待进一步改进与提高。

（4）目前我院医务人员的手卫生依从性与《江苏省三级综合医院评审标准》中相关条款的要求（三级综合医院医务人员的手卫生依从率普通科室A等次要求≥95%；重点科室A等次要求100%）相比，仍存在一定的差距，仍需不断改进工作方法，争取更大的提升。