多模态MRI检查对产后胎盘植入的诊断价值

韦洁勤 申 炜 许梅海 黄龙全 尹家瑜 卢平明 黄丽轩

(广西南宁市第一人民医院磁共振科，南宁市 530021，电子邮箱：464197035@qq.com)

胎盘植入作为产科的严重并发症之一，是产后胎盘残留并继发出血、感染的常见原因。胎盘植入的原因是胎盘绒毛组织从发育不全或损伤的底蜕膜处深入至子宫肌层内以获取血供，严重者可穿透子宫肌层到达浆膜层甚至腹腔内[1]，按其植入程度可分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。胎盘的多模态MRI综合了多种胎盘MRI检查方法，如常规平扫、扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)及动态增强，因增强对比剂对胎儿有损害，故一般产前胎盘MRI检查不做增强扫描。由于产后胎盘残留常常合并子宫水肿，不做增强扫描的胎盘MRI检查往往观察不清胎盘与子宫壁的关系，但因发生植入的胎盘组织仍有血供而显示出明显强化，与因水肿而轻度强化的子宫壁形成鲜明对比，即T1加权像(T1-weighted image，T1WI)压脂增强较单纯T2加权像(T2-weighted image，T1WI)压脂对评判产后胎盘植入的范围和程度更有优势[2]。本文通过回顾性分析17例因产后胎盘娩出不全致阴道反复不规则流血而高度怀疑为产后胎盘植入患者的临床资料，探讨多模态MRI对产后胎盘植入的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年6月至2018年3月因产后胎盘娩出不全或产后阴道反复不规则流血收入我院、经妇产科医师综合评判或超声检查高度怀疑为胎盘植入的17例产妇的临床资料。患者年龄17～39(29.0±2.5)岁，产后1 h至3个月，其中7例为清宫术后48 h内行MRI检查；既往有人流史者11例，其中人流次数≥2次者9例；既往有剖宫产史者2例，人流史并剖宫产史者2例；早孕者1例。所有产妇均无MRI检查禁忌证，MRI检查及增强扫描均经产妇本人及家属同意。

1.2 多模态MRI检查方法 所有患者均采用西门子MAGNETOM ESSENZA 1.5T或GE Discovery MR 750W 3.0T超导型MRI扫描仪进行MRI检查。患者取仰卧头先进体位，使用体部相控阵线圈，扫描范围自耻骨联合向上至宫底，分别行轴位、矢状位及冠状位成像，具体成像参数如表1。所有患者均行常规扰相梯度回波序列/T1WI、半傅立叶单次激发快速自旋回波序列/快速自旋回波T2WI序列、短反转时间反转恢复序列、DWI检查，DWI扫描采用单次激发自旋回波—回波平面成像序列采集横断面图像，扩散因子b值分别为0 s/mm2、800 s/mm2，视野 250 mm×250 mm～320 mm×320 mm，矩阵256×230～320×256，层厚5 mm，层间隔1 mm，激励次数2次。对行增强扫描的患者，经肘静脉团注钆特酸葡胺对比剂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20153167)，剂量为0.1 mmol/kg，速率为3 mL/s。

表1 ESSENZA 1.5T及GE Discovery MR 750W 3.0T扫描序列及参数

扫描方位及序列GEDiscoveryMR750W3.0T扫描序列及参数视野(mm)重复时间/回波时间(ms)层厚/层间隔(mm)矩阵激励次数(次)矢状位 T2WI360×3603000/706/0.6384×2561 T2WI-压脂360×3603000/706/0.6360×2561 3D-TIWI360×3204.5/1.85/0.5288×2241横轴位 T2WI340×3403000/706/0.6384×2561 T2WI-压脂340×3403000/796/0.6320×2561 DWI360×3608000/796/0.6160×1604冠状位 T2WI400×4003000/706/0.6384×2561

1.3 MRI图像分析方法 由2名具有5年以上女性盆腔疾病诊断经验的MRI诊断主治医师分别独立对图像进行评价，明确是否有胎盘残留或胎盘植入，诊断意见存在分歧时由第3位高年资医师加入判读，并以意见占多数的结果为最终诊断。胎盘植入MRI影像学表现及诊断标准[3]：(1)胎盘粘连。胎盘附着处子宫肌层受压变薄，胎盘母体面的线状低信号影模糊或连续性不完整，胎盘母体面可局限性突起，但子宫肌层连续性完整。(2)胎盘植入。胎盘母体面低信号带模糊或连续性中断，胎盘母体面结节状或块状突出，胎盘附着肌层缺失，子宫下段膨隆。(3)胎盘穿透。胎盘组织穿透子宫肌层并位于其信号带以外，正常子宫肌层局部信号完全消失，严重者可侵犯邻近的膀胱或肠道。 宫腔内可见到胎盘组织，排除前述MRI所见的胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透即可诊断为胎盘残留。

1.4 胎盘植入的临床和病理诊断标准 胎盘植入的诊断标准有临床诊断标准和病理诊断标准，这两个诊断标准均以胎盘绒毛组织侵入子宫肌层的深度为评判依据。其中临床诊断标准[4]：(1)胎盘粘连是指胎盘与邻近的子宫内膜紧密粘连，当胎盘无法自行娩出而需徒手剥离胎盘组织时出现不能自主控制的出血；(2)胎盘植入是指需用钳刮术清除植入子宫肌层的胎盘组织；(3)胎盘穿透是指肉眼可见的子宫壁全层被胎盘组织浸润，严重者可穿透子宫浆膜层并侵入邻近脏器。病理诊断标准[5]：(1)胎盘粘连指显微镜下可见子宫肌层表面有胎盘绒毛组织侵入；(2)胎盘植入指显微镜下可见子宫肌层内有胎盘绒毛组织嵌入；(3)胎盘穿透指在胎盘植入的基础上，胎盘绒毛组织出现在子宫浆膜层或浆膜层外组织内。胎盘残留的临床诊断标准为徒手剥离胎盘时发现残留的胎盘组织与子宫分界清楚，其病理诊断标准为胎盘组织与子宫分界清楚而不伴有前述的粘连或植入征象。

2 结 果

本研究17例患者的诊断结果如下：(1)临床或手术病理诊断为胎盘残留3例，均未发生胎盘植入，多模态MRI检查均未见胎盘组织及邻近肌层强化征象，故判定为未见胎盘植入，全部诊断正确。(2)临床或手术病理诊断为胎盘粘连5例，其中4例病灶位于宫角处，MRI表现为子宫肌层信号尚完整、胎盘与子宫之间的低信号影模糊、连续性中断；DWI检查中，当扩散因子b=800 s/mm2时可见高信号的胎盘组织局部凸向低信号的子宫肌层且二者分界不清，增强扫描可见残留的胎盘组织、子宫肌层内未见明显强化改变，但两者之间可见线状轻度强化影，以上4例患者均经多模态MRI诊断为胎盘粘连，与临床或手术病理诊断结果一致；另外l例病灶位于子宫底偏右侧壁，MRI表现为残存胎盘组织与子宫肌壁分界不清；DWI 检查中，当扩散因子b=800 s/mm2时可见高信号的残留胎盘组织与低信号的子宫肌层分界不清，增强扫描可见残留的胎盘组织与子宫附着面之间呈轻中度强化改变，强化影边界模糊，多模态MRI误诊为胎盘植入。见图1之①～③。(3)临床或手术病理诊断为胎盘植入9例，其中1例病灶位于左侧宫角，1例病灶位于左侧壁，1例病灶位于后壁，1例病灶位于子宫剖宫产手术瘢痕处，5例病灶位于近宫底处，MRI表现为结合带信号增高，T2WI及DWI检查中，当扩散因子b=800 s/mm2时，低信号的子宫肌层内出现高信号的胎盘组织，增强扫描中，子宫肌层内可见呈“花环状”或“结节状”明显强化的胎盘绒毛组织，多模态MRI均诊断正确。见图1之④～⑦。临床和手术病理、多模态MRI均诊断胎盘穿透0例。增强扫描见子宫壁或宫旁血管增多、增粗9例。

图1 多模态MRI检查结果

3 讨 论

胎盘植入常见于子宫底蜕膜缺失或损伤后，是因为胎盘为获取血供，胎盘绒毛组织到达或侵入子宫肌层而导致，严重者可突破浆膜层。胎盘植入常好发于底蜕膜存在先天性或后天性缺陷的部位，有剖宫产史及人工流产史是发生胎盘植入的高危因素，其中剖宫产史是其独立危险因素[6-7]。相对于无剖宫产手术史的孕妇，有2次及2次以上剖宫产手术史者胎盘植入的发生风险增加30%～50%，发生胎盘植入的其他危险因素还包括高龄、蜕膜发育不良等[5，8]。本研究中，既往有人流史者11例，其中人流次数≥2次者9例；既往有剖宫产史者2例，人流史并剖宫产史者2例，早孕者1例，均为胎盘植入的常见危险因素。

胎盘植入的本质是胎盘绒毛组织侵入子宫肌层内，故准确评估侵入深度是判断胎盘植入程度并鉴别胎盘植入各分型的关键。目前对于胎盘植入的MRI诊断多为学者的经验总结，尚未形成统一标准。子宫结合带是子宫内膜与深肌层的移行交界面，正常情况下，T2WI压脂序列矢状位可清晰地显示子宫内膜、结合带、深肌层等解剖结构，分别表现为高、低、中等信号。在T2WI压脂序列上，胎盘植入的典型征象为低信号的结合带或中等信号的深肌层子宫肌壁局部变薄甚至连续性中断，并可见相应肌层组织内出现高信号的胎盘组织[3，9]。但本研究中有7例患者系清宫术后48 h内行MRI检查，子宫未完全复旧，子宫肌层仍处于较明显的水肿状态，因此低信号的子宫结合带显示不清，且这类患者的子宫肌层常因产后子宫复旧不良而存在子宫肌层厚薄不均，尤其是胎盘附着部位的肌层较薄，导致子宫的3层结构常显示不清，此外，宫腔内胎盘残留物的存在也可引起在T2WI压脂序列上胎盘与子宫肌壁分界不清。而在DWI扫描上，当b扩散因子=800 s/mm2时，由于胎盘组织较子宫肌层呈相对高信号，其中9例患者可见低信号的子宫肌层内存在高信号的胎盘组织，从而判定为胎盘植入；增强扫描后有4例患者的胎盘与肌层附着面可见轻度线状强化改变，而邻近的子宫肌层未见明显强化灶，从而判定为胎盘粘连，9例患者可见胎盘附着面下的子宫肌层内出现“花环状”或“结节状”强化，从而判定为胎盘植入，3例患者未见胎盘组织及肌层强化征象故判定为胎盘残留，均与术后临床和(或)病理诊断结果相符合。此外，MRI增强扫描在单纯的胎盘残留与胎盘植入的鉴别诊断中也具有重要价值，因残留胎盘已无血供，故增强扫描无强化[10-11]，而胎盘植入时，由于植入子宫肌层的绒毛组织还能获得血液供应故仍可见明显强化。本研究中，通过MRI征象准确判断存在单纯胎盘残留患者3例。而胎盘粘连的 DWI图像上表现为胎盘母体面局限性突向子宫肌层，但相应的子宫肌层结构尚连续；胎盘植入的DWI图像显示胎盘母体面结节状或块状突向子宫肌层，相应肌层结构可出现不同程度的连续性中断；胎盘穿透的DWI图像显示胎盘组织穿透子宫肌层甚至侵犯邻近的膀胱或直肠等邻近结构，以上提示DWI对于MRI检出胎盘植入是有力的补充[12]，其诊断要点类似于T2WI压脂序列上所见，但DWI上胎盘与子宫肌层之间的信号差别较T2WI压脂序列更明显且不受子宫肌层水肿的影响。

江魁明等[13]的研究显示，产前胎盘植入患者的子宫肌层内出现增多增粗的流空血管信号常提示胎盘植入的范围广、程度深，可能与胎盘绒毛组织过度增生反应有关。本研究中，确诊为胎盘粘连及胎盘植入的14例患者的子宫肌壁内均出现不同程度的迂曲血管流空信号影，提示这些患者仍存在较丰富的血供，故笔者认为此征象的出现提示胎盘植入存在的可能性较大。但由于本研究的样本量较少，结论还有待进一步扩大样本量进行研究探讨。此外，MRI增强扫描可以显示胎盘附着面子宫肌层内的血管情况，可为子宫动脉栓塞术的介入治疗提供相应的信息。

综上所述，MRI检查具有优越的软组织分辨率成像优势，MRI结合DWI及增强检查，可明确残留的胎盘组织是否存在胎盘植入及发生胎盘植入的位置、深度、大小和血供等情况，为临床手术及治疗提供依据。