雌激素受体β基因多态性与复发性流产相关性的荟萃分析

李 敏 董 虹 陈湘漪

(湖北省妇幼保健院妇科,武汉市 430070，电子邮箱： 423611361@qq.com)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指在妊娠第24周之前重复发生2次或2次以上的流产，其在孕龄妇女中的发病率约为5%[1]。RSA的发病机制十分复杂，遗传因素、子宫结构异常、内分泌和免疫功能紊乱等都是RSA的危险因素[2]。其中遗传因素的作用最为重要，有学者报告遗传因素能解释50%以上的RSA[3]。

雌激素是生殖过程中最为关键的类固醇激素之一，其作用主要由雌激素受体(estrogen receptor，ESR)介导。ESR分为ESRα和ESRβ两种，分别由同名基因ESRα和ESRβ编码[4]。其中，ESRβ基因位于染色体14q22-24，包含8个外显子，其在受精卵着床和胚胎发育过程中十分重要。自从Aléssio等[5]率先报告了ESRβ基因多态性与RSA之间的关联性，其他研究人员也开展了类似研究，但是得到的结果并不一致。本文将采用荟萃分析的方法，对已发表的研究结果进行合并，以期得到更加可靠的结果。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网和万方6个电子数据库。检索策略为主题词+自由词。PubMed数据库的检索式为：(“Polymorphism,Single Nucleotide”[Mesh] OR Single nucleotide polymorphism OR Variant OR SNP OR Polymorphism OR Variation OR Mutant OR Mutation)AND(Estrogen Receptor beta OR“Estrogen Receptor beta”[Mesh] OR Receptors,Estrogen,Type Ⅱ OR Estrogen Receptor Type Ⅱ OR Estrogen Nuclear Receptor OR “Receptors,Estrogen”[Mesh] OR Estrogen Receptor)AND(Abortions,Spontaneous OR Spontaneous Abortion OR Early Pregnancy Losses OR Loss,Early Pregnancy OR Pregnancy Loss,Early OR Miscarriage OR Tubal Abortion OR Habitual Abortion OR Recurrent Abortion OR Recurrent Miscarriage OR “Abortion,Spontaneous”[Mesh])。将以上检索式按Web of Science、Embase和Cochrane Library的检索要求变换格式后进行检索。中文数据库的检索式为：“流产”AND“雌激素受体”AND“多态性”。语种不限，检索时间为建库至2019年5月10日。此步骤由本文前两位作者分别独立完成。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)病例-对照研究或队列研究；(2)病例组研究对象符合RSA的诊断标准，即在妊娠第24周之前重复发生2次或2次以上的不明原因的自发性流产[1]；(3)涉及ESRβ基因多态性；(4)病例组和对照组的研究对象不少于50例；(5)能够获得文献全文，并且提供病例组和对照组的基因型频率，能够计算比值比(odds ratio，OR)和95%CI；(6)纳入的文献必须是同行评审的学术论文。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)动物研究；(3)会议摘要；(4)综述及病例系列报道。

1.3 文献筛选和信息提取 按照预先制定的纳入和排除标准，本文前两位作者分别独立完成文献的筛选。确定文献符合入选标准后，提取以下信息：第一作者的姓名、发表年份、开展研究的国家、种族、流产次数、样本量及病例组和对照组的基因型频率。此过程中如果遇到分歧，共同商讨解决。

1.4 方法学质量评价 本文前两位作者分别利用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[6]对纳入文献的质量进行评估。NOS采用星级评价标准，由研究对象的选择、病例组和对照组的可比性、暴露因素的测量3个方面构成，包括8个条目，共9颗星。当纳入文献获得≥5颗星时，可视为高质量文献。计算纳入研究的对照组人群基因频率是否符合哈迪-温伯格遗传平衡定律(Hardy-Weinberg equilibrium，HWE)[7]；当P>0.05时表明对照组基因频率分布符合HWE，选择人群代表性良好；反之则不符合HWE，选择人群代表性欠佳。在质量评估过程中如有分歧，通过商讨解决。

1.5 统计学分析 利用RevMan 5.3软件进行统计学分析。分别计算出等位基因模型(M/m)、纯合子模型(MM/mm)、杂合子模型(MM/Mm)、显性模型(MM+Mm/mm)及隐性模型(MM vs.Mm/mm)的OR值及其95%CI，其中M为频率较大的等位基因，m为频率较小的等位基因。用I2检验来评估纳入研究之间的异质性：当P≥0.10或I2<50%时，表明异质性较小，采用固定效应模型进行分析；当P<0.10或I2≥50%时，表明异质性较大，采用随机效应模型进行分析。为了探索ESRβ基因多态性和RSA的发生是否存在种族特异性，根据种族进行亚组分析。Meta分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。通过逐一排除单项研究的方式来检测研究结果的敏感性。当纳入研究的数量不少于10篇时，利用漏斗图法来评估研究的发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过初步检索共获得155篇相关文献，去除50篇重复文献后剩下105篇；通过阅读题目和摘要，剔除了86篇明显不相关的文献；阅读剩余的19篇文献全文后，发现有13篇不符合纳入标准，将其排除。最终获得了6篇文献[5,8-12]。

2.2 纳入文献的基本特征和NOS评估结果 纳入的6篇文献包括5篇英文文献[5,9-12]和1篇中文文献[8]。3项研究[5,9,12]对RSA的定义是自发流产次数不少于3次，另外3项研究[8,10- 11]对RSA的定义是自发流产次数不少于2次。除了Aléssio等[5]的研究包括高加索人和非洲人，其余研究均在单一种族中开展。6项研究共纳入了1 125例RSA患者和870例健康对照个体，每项研究的病例组和对照组的样本量均超过50个。纳入的研究共涉及rs1256049、rs4986938和rs1256030这3个多态性位点，其中涉及rs1256049多态性的6项研究[5,8-12]均符合HWE，涉及rs4986938多态性的5项研究[5,8-11]中有3项[8-10]不符合HWE，涉及rs1256030多态性的2项研究[8-9]均符合HWE。纳入文献的基本特征见表1。根据NOS评价标准，纳入的每项研究至少得到了5颗星，均为高质量研究，见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纽卡斯尔-渥太华量表的评估结果

2.3 荟萃分析和亚组分析结果

2.3.1 ESRβ基因rs1256049位点多态性与RSA易感性的关系：6项研究[5,8-12]报告了rs1256049位点多态性与RSA的关系。在5种遗传模型下，各研究之间无明显的异质性，因此均采用固定效应模型进行分析。结果显示，在5种遗传模型下rs1256049位点多态性与RSA易感性均无关(均P>0.05)。 见表3。

亚组分析中，除在高加索和非洲人群中，等位基因模型下各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析外，其他均采用固定效应模型进行分析。结果显示，在亚洲人群中，隐性模型下rs1256049位点多态性和RSA有关(P<0.05)，GG携带者患RSA的风险较低；而其他遗传模型下，rs1256049位点多态性与RSA易感性无关(P>0.05)。在高加索和非洲人群中，5种遗传模型下rs1256049位点多态性与RSA易感性均无关(均P>0.05)。见表3。

表3 ESRβ基因rs1256049位点多态性与RSA易感性关系的Meta分析结果

2.3.2 ESRβ基因rs4986938位点多态性与RSA易感性的关系：5项研究[5,8-11]报道了rs4986938位点多态性与RSA的关系。在5种遗传模型下，各研究间均无显著的异质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示在纯合子模型、杂合子模型和显性模型下，rs4986938位点多态性与RSA易感性有关(均P<0.05)，GG和GA携带者患RSA的风险较高，但是在等位基因模型和隐性模型下，rs4986938位点多态性与RSA易感性无相关性(均P>0.05)。见表4。

亚组分析中，在亚洲人群中，5种遗传模型下各研究间均无显著的异质性，故均采用固定效应模型进行分析。结果显示，在亚洲人群中，纯合子模型、杂合子模型和显性模型下，rs4986938位点多态性与RSA易感性有关(均P<0.05)，GG和GA携带者患RSA的风险较高；但是在等位基因模型和隐性模型状态下，rs4986938位点多态性与RSA易感性无相关性(均P>0.05)。在高加索和非洲人群中，5种遗传模型下rs4986938位点多态性和RSA易感性均无相关性(均P>0.05)。见表4。

表4 ESRβ基因rs4986938位点多态性与RSA易感性关系的Meta分析结果

2.3.3 ESRβ基因 rs1256030位点多态性与RSA的关系：两项研究[8-9]评估了rs1256030位点多态性与RSA的关系。在5种遗传模型下各研究间无异质性，故均采用固定效应模型分析。结果显示，在5种遗传模型下，rs1256030位点多态性与RSA的发生均无关(均P>0.05)。见表5。

表5 ESRβ基因 rs1256030位点多态性与RSA易感性关系的Meta分析结果

2.4 敏感性分析及发表偏倚评估 在剔除不符合HWE的研究[8-10]后，效应值并没有发生翻转，所以本研究并未将其排除。在逐一排除其余各项研究后，研究整体的效应值无显著改变，表明研究结果具有良好的稳定性。由于纳入的原始研究数量不足10项，利用漏斗图法检测发表偏倚的误差较大，所以本研究没有利用漏斗图法对发表偏倚进行评估。

3 讨 论

RSA是导致妊娠失败的常见原因之一，且病因十分复杂。明确其发病机制能够更好地指导疾病的预防和临床治疗，但是截至目前，RSA的发病机制仍不清楚。在过去的十几年里，包括ESRβ基因在内的很多基因被证实和RSA的发生相关。在亚洲人群、高加索人群和非洲人群中，均有研究报告ESRβ基因多态性和RSA易感性的关联性，但是得到的结果存在很大差异[5，9-12]。

荟萃分析可以克服单一研究样本量有限和研究对象代表性差的缺陷。本研究通过收集并整合现有文献，发现在亚洲人群中ESRβ基因的rs1256049、rs4986938位点多态性和RSA的发生有关(均P<0.05)，其中rs1256049位点的GG携带者发生RSA的风险较低，rs4986938位点的GG和GA携带者发生RSA的风险较高；但是rs1256030位点多态性与RSA的发生并无相关性(P>0.05)。此外，在高加索和非洲人群中，ESRβ基因各位点多态性和RSA的发生均无相关性(P>0.05)，分析可能有如下原因：(1)纳入的高加索和非洲研究对象和数量较少，统计学检验效能有限，不足以检测到两者的关联性；(2)亚洲人群和非洲人群、高加索人群的遗传背景不同，这也可能导致ESRβ基因多态性和RSA发生具有一定的种族特异性[13]。具体是哪种原因导致高加索和非洲人群的阴性结果，仍需要进一步研究。

女性生殖系统的正常生理功能主要由下丘脑-垂体-卵巢轴调控，ESRβ广泛参与下丘脑-垂体-卵巢轴的生理活动[12]。Couse等[14]发现ESRβ能够增加子宫颈对雌二醇的敏感性，后者会促进子宫颈的发育和成熟，这对分娩和蜕膜至关重要。敲除ESRβ基因的雌性小鼠会出现子宫发育异常、卵泡生成和排卵功能障碍等严重的生殖功能缺陷，进而导致生育能力显著降低[15]。Zulli等[16]的研究表明，ESRβ基因多态性和女性不孕症有关。Aléssio等[17]也发现，ESRβ基因多态性与血流动力学改变、血栓的形成有显著关联，而后两者也是导致妊娠终止的危险因素之一。Rs1256049、rs4986938和rs1256030是ESRβ基因最为常见和广泛研究的多态性位点。这3个位点的多态性虽然不会引起其编码的氨基酸序列的改变，但是这些多态性可能是连锁不平衡的，会影响基因的表达和转录后调控，从而在RSA的发生发展过程中发挥作用。

尽管本文对现有的研究结果进行了合并和分析，扩大了总体的样本量，但是仍存在一些局限性需要克服：(1)本研究纳入的原始研究主要在亚洲人群中开展，关于高加索和非洲人群的研究数量较少，因此，本研究的结果不一定能反映高加索和非洲人群的真实情况；(2)同其他复杂疾病类似，RSA的发生是由一系列的位点-位点、基因-基因、基因-环境之间的相互作用共同决定的，本研究只对ESRβ基因3个常见的多态性位点进行了单独分析，这可能会放大或掩盖单一位点的作用；(3)纳入研究对RSA的定义并不一致，这就可能导致选择偏倚的发生；(4)本研究只对4个英文数据库和两个中文数据库进行了系统检索，收录在其他数据库的文献可能会被遗漏。

综上所述，在亚洲人群中ESRβ基因的rs1256049、rs4986938位点和RSA的发生有关，其中rs1256049位点的GG携带者发生RSA的风险较低，rs4986938位点的GG和GA携带者发生RSA的风险较高。考虑到本研究存在的缺陷，还需要在更大规模的人群，特别是高加索和非洲人群中开展大样本的研究，进一步验证本研究的结果。