胸腔积液癌胚抗原与血清癌胚抗原比值和胸腔积液分泌性磷蛋白1在鉴别结核性胸腔积液和肺癌所致胸腔积液中的应用价值

吴 轶

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院呼吸科，上海市 202150，电子邮箱：wuwu19990@sohu.com)

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)是晚期肺癌患者的常见并发症，可导致发绀、呼吸困难等临床症状，严重影响患者生活质量。有研究显示，合并MPE的肺癌患者中，约1/3已出现胸膜转移，中位生存期仅为3～12个月，因此MPE的发生往往提示预后不良[1]。MPE的诊断主要依靠胸膜腔穿刺脱落细胞学检查，但敏感性较低，癌细胞检出率不足25%，导致确诊依据不充分[2]。目前，多种肿瘤标志物已逐渐应用于良恶性胸腔积液的鉴别，且主张联合检测以提高诊断效能[3]。分泌性磷蛋白1(secreted phosphoprotein 1，SPP1)作为一种分泌性非胶原蛋白，近年来有研究表明其有助于胸水性质的判定[4]，但仍缺乏足够证据。本研究检测肺癌所致MPE及结核性胸膜炎患者的胸腔积液癌胚抗原(pleural carcinoembryonic antigen,PCEA)、血清癌胚抗原(serum carcinoembryonic antigen,SCEA)以及PCEA/SCEA(P/S)比值、胸腔积液SPP1水平，并探讨胸腔积液SPP1及P/S比值在鉴别这两种疾病中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年1月至2018年12月我院呼吸内科收治并初次确诊的150例胸腔积液患者，包括81例MPE患者(MPE组)和69例结核性胸膜炎患者(结核组)。其中，MPE组患者为经胸腔穿刺术、纤支镜活检、胸腔镜检查发现癌细胞，或经诊断性治疗、手术病理明确为肺癌，排除已接受放化疗、合并其他恶性肿瘤或合并严重心肝肾功能障碍者。结核组患者均经胸腔穿刺术、纤支镜活检、胸腔镜检查未发现癌细胞，并在痰、胸腔积液或胸膜组织中培养出结核分枝杆菌，临床诊断为结核性胸膜炎，同时排除其他引起肉芽组织病变的疾病。MPE组中男性42例、女性39例，年龄38～79(58.1±6.7)岁；小细胞肺癌15例，非小细胞肺癌66例(腺癌38例，鳞癌28例)；TNM分期Ⅲ期34例，Ⅳ期47例。结核组中男性38例、女性31例，年龄31～75(56.5±6.1)岁。两组的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》，已经获得医院医学伦理委员会审查批准，患者或家属知情同意。

1.2 标本采集 在未接受任何治疗前，所有患者均行胸腔细管引流术，留取10 mL胸腔积液标本，置于50 mL离心管中，3 000 r/min离心10 min后取上清液备检；同时，抽取所有患者清晨空腹肘静脉血2 mL，3 000 r/min离心10 min后取上清液备检。

1.3 观察指标检测方法 使用德国罗氏Cobas 8000型全自动电化学发光免疫分析仪及相应试剂盒(北方生物技术研究所，批号：20151212)，采用化学发光法测定PCEA及SCEA，并计算P/S比值；使用Benchmark酶标仪及其试剂盒(美国Bio-Rad公司，批号：20150814)，采用酶联免疫吸附法检测胸腔积液SPP1水平。所有操作均严格按照使用说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析或t检验，多组间两两比较采用LSD-t检验； 采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估相关指标诊断肺癌所致MPE的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MPE组和结核组各指标比较 与结核组比较，MPE组PCEA、SCEA、P/S比值、胸腔积液SPP1水平均增高(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者PCEA、SCEA、P/S及胸腔积液SPP1水平比较(x±s)

2.2 不同病理类型的肺癌患者各指标比较 鳞癌、小细胞癌患者PCEA、SCEA水平、P/S比值低于腺癌患者，且小细胞癌患者P/S比值明显低于鳞癌患者(均P<0.05)。鳞癌、小细胞癌患者之间PCEA、SCEA水平比较，以及不同病理类型患者胸腔积液SPP1水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 不同病理类型的肺癌患者PCEA、SCEA、P/S比值及胸腔积液SPP1水平比较(x±s)

2.3 不同指标对结核性与肺癌所致胸腔积液的鉴别效能 P/S联合胸腔积液SPP1诊断肺癌所致MPE的ROC曲线下面积高于P/S比值、胸腔积液SPP1(z=2.956，P=0.038；z=3.277,P=0.016)。见表3、图1。

表3 不同指标对肺癌所致MPE的诊断效果比较

图1 不同指标鉴别结核性胸腔积液与肺癌所致MPE的ROC曲线

3 讨 论

MPE是胸膜播种性肺转移的典型表现之一，以肺癌居多，约20%肺癌患者以MPE为首发症状，这通常提示预后不佳与生存期较短[5]。结核性胸腔积液起病隐匿，缺乏特异性，与MPE存在较多相似之处。由于细胞学检查金标准的滞后性及有创性，导致约20%的胸腔积液患者无法及时确诊，两者的鉴别诊断也一直是临床研究的热点问题[6]。近年来，局麻下胸腔镜直视活检技术使不明原因胸腔积液的诊断获得新的突破[7]，但多数二级及以下医院不具备开展能力。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)是目前应用最广泛的肿瘤标记物，其在多种恶性肿瘤中表达增加，但其不具备器官特异性，较低的敏感性决定了CEA难以单独用于良恶性胸腔积液的鉴别诊断[8]。因此，探寻具有更高敏感性、特异性的生物学指标对于明确胸腔积液的性质具有十分重要的意义。

本研究结果显示，MPE组PCEA、SCEA水平、P/S比值均高于结核组(P<0.05)，与李锐成等[9]的研究结果相似，说明血清、胸腔积液中CEA含量对肺癌所致MPE与结核性胸腔积液的鉴别诊断具有重要价值。一般认为，P/S比值>1常提示为MPE[10]；在本研究中，MPE患者的平均P/S比值均大于1，而非MPE患者平均P/S比值小于1，与之相符。目前，SPP1与肺癌的关系仍未形成共识，多数观点认为SPP1水平与肺癌预后呈负相关[11]，例如张鹤等[12]研究发现，SPP1不仅有助于抑制胸腔内转移的肿瘤细胞凋亡，还能协助其胸腔内播散，促进肿瘤细胞侵袭壁层胸膜血管并循血流进入体循环导致远处转移。但亦有学者认为两者无明显相关性[13]。本研究中，MPE患者胸腔积液SPP1较结核性胸腔积液患者明显升高，其可能机制考虑是增多的MPE以渗出液为主，此类患者胸膜毛细血管通透性增加，SPP1的高渗性导致其易进入胸膜腔[14]。由此推测，胸腔积液SPP1水平升高时可能提示为MPE。本研究进一步比较了不同病理类型的肺癌所致MPE患者的相关指标，结果显示，鳞癌、小细胞癌患者PCEA、SCEA水平、P/S比值低于腺癌患者，且小细胞癌患者P/S比值低于鳞癌患者(P<0.05)，而鳞癌、小细胞癌患者之间PCEA、SCEA水平比较，以及不同病理类型患者间胸腔积液SPP1水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示在鉴别肺癌病理类型尤其是区分鳞癌和小细胞癌时，P/S比值或更具优势。

安蕾等[15]研究认为，CEA水平可能受到客观的因素影响，而P/S比值有利于避免单独CEA检测出现的假阳性，能更全面地反映CEA在MPE诊断上的价值，具有较好的诊断效能。鉴于此，本研究选取P/S比值和胸腔积液SPP1进行ROC曲线分析，结果显示，P/S比值和胸腔积液SPP1在鉴别肺癌所致MPE及结核性胸腔积液中均有一定的价值，且两者联合时的效能更佳，其ROC曲线下面积均高于单用P/S比值、胸腔积液SPP1(均P<0.05)。

综上所述，P/S比值、胸腔积液SPP1对鉴别肺癌所致MPE及结核性胸腔积液均有一定的价值，且两者联合应用有助于提高鉴别效能。此外，P/S比值或有助于进一步鉴别肺癌的病理类型。P/S比值、胸腔积液SPP1的检测尤其适用于无法耐受有创检查，或未开展经皮肺穿刺活检、内科胸腔镜等操作的基层医院。