2019年美国骨科医师学会（AAOS）肩袖损伤临床实践指南解读

张凯搏 唐新 李箭 付维力

四川大学华西医院骨科（成都 610041）

肩袖疾病是临床常见的肌肉骨骼疾病之一，严重影响患者日常工作和生活。随着世界人口老龄化不断进展，肩袖疾病已逐渐成为一项不可忽视的社会健康问题。美国骨科医师学会（American Academy of Or⁃thopaedic Surgeons，AAOS）循证临床实践指南（clini⁃cal practice guidelines，CPG）工作组，为解决肩袖诊治中一些尚不明确的重要问题，于2010 年首次颁布了适用于全球的肩袖疾病的诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南。但遗憾的是，因为缺乏符合AAOS 循证标准的资料，因此，在2010 版指南中没有一个“强烈推荐”。时隔7 年后，CPG 工作组启动对2010 版指南推荐中尚不明确的条目进行重新评估和更新。工作组基于1966～2018 年发表的经同行评议的关于肩袖疾病诊治的系统评价和随机对照研究（randomized controlled tri⁃al，RCT）制定指南草案，经过历时近两年的专家委员会讨论、同行评议与广泛网上征集意见，新版指南于2019年3月正式发布[1]。

2019版指南共提出26个条目的推荐，其中12条强烈推荐，9条中度推荐，5条有限推荐。另外还有7条暂无可靠证据，经专家讨论后形成专家共识。新版指南中主要涵括关于肩袖疾病诊断，非手术治疗、手术治疗以及术前术后管理等8 个方面：1）肩袖撕裂治疗决策选择（1～3 条）；2）肩袖撕裂伴其它症状手术处理（4～5条）；3）肩袖损伤的诊断（6～7条）；4）各类关节腔注射治疗部分撕裂（9～11 条）；5）肩袖修复手术增强技术（19、23～24 条）；6）术后的预后因素（13～18 条）；7）肩袖修复的方式技术（12、21～22、25条）；8）术后镇痛及康复管理（8、26条）。相较于旧版指南，新版指南中部分条目为证据及推荐等级的更新，也有部分新增条目是对近年来出现的热点问题的讨论。本文就 2019 版的新指南与旧版指南的更新部分及依然存在的、值得进一步研究的热点问题进行解读。该指南的推荐意见强度与证据质量关系见表1。

表1 AAOS肩袖损伤诊治临床实践指南推荐强度与证据质量的关系

1 肩袖撕裂治疗决策选择：保守治疗和手术治疗的比较

高强度证据支持：物理治疗和手术治疗均可以显著改善症状性的中小型全层肩袖撕裂患者报告结局（patient reported outcome，PRO）评分。但是物理治疗的患者肩袖撕裂尺寸、肌肉萎缩和脂肪浸润程度可能会在5 到10 年内持续进展。中等证据支持：肩袖修复术后肩袖完整愈合的患者PRO评分和功能优于物理治疗或术后发生再撕裂的患者。

2010版指南提出了针对症状性和非症状性肩袖损伤患者两种治疗方法的选择，新版指南则进一步提出了针对肩袖撕裂尺寸的治疗选择。纳入的两项高质量RCT 比较物理治疗与手术修复对中小型肩袖撕裂的疗效。Moosmayer 等[2]报道在5 年的随访中，两组患者在Constant 评分、ASES 评分、SF-36 评分和肩关节力量方面均有明显改善。虽然手术PRO评分明显优于物理治疗，但是差异均低于公认的最小临床重要差异。Kuk⁃konen 等[3]也报道两组术后2 年的PRO 评分变化值没有显著差异。

虽然两组患者PRO 评分没有显著的临床差异，但长期的非手术治疗可能会导致肩袖撕裂继续扩大。Moosmayer 等[2]观察到5 年内物理治疗组中37%的肩袖撕裂平均增加＞5 mm。8.8 年后，49%（18/37）的患者出现肌肉萎缩和41%（15/37）的患者出现脂肪浸润。Kukkonen 等[3]也报道，治疗后2 年，物理治疗组撕裂从治疗前平均9.6 mm 扩大到11.7 mm，而手术组由8.4 mm 减少到4.2 mm。同时亚组分析发现撕裂进展较大的患者肩关节力量和Constant 评分均低于进展较小患者。因此，应告知选择物理治疗的患者，肩袖撕裂可能会继续扩大，功能和生活质量也将会受到影响，应定期随访并行MRI等检查，根据进展及时调整治疗方案。

肩袖修复手术后是否完整愈合也同样影响着患者的功能和生活质量。一项RCT[4]报道了手术后1年肩袖完整愈合患者的Constant评分为88.5，明显优于物理治疗（75.6）或术后有再撕裂的患者（73.2）。Moosmayer 等[2]将物理治疗、物理治疗失败后行补救手术与早期手术进行比较，事后分析显示中小型撕裂早期手术的Con⁃stant 评分明显高于物理治疗，但早期手术和补救手术之间最终无明显差异。这说明中小型撕裂保守治疗失败后及时的手术不影响最终功能和生活质量的恢复。

综上，本次指南更新进一步明确了对于中小型尺寸的全层肩袖撕裂，尤其是针对无症状的患者，非手术治疗可以作为优先的选择；对于症状性患者，可以综合评估患者手术预后和功能需求以及治疗意愿后，先行非手术治疗，在后续随访中根据患者病情变化调整治疗方案。本次指南更新并未明确对于巨大肩袖撕裂初次治疗方案的选择，为避免巨大肩袖撕裂发展成为无法修复撕裂，还是应当在确诊后早期行手术[5]。另外专家共识认为如果不幸发展成为巨大无法修复的撕裂，患者肩关节功能显著丧失，反式肩关节置换可改善患者功能和生活质量。

目前尚不清楚影响撕裂进展的相关因素、撕裂进展到何种程度会影响后续的补救手术以及持续性肩袖撕裂或再撕裂的长期后果，提示未来应深入研究非手术和手术治疗对于更大尺寸的肩袖撕裂的长期临床疗效和并发症，还应比较非手术治疗与最新的不同手术方法和缝合固定方式的差异。

2 肩袖撕裂伴其它症状手术处理：肩峰成形术和锁骨远端切除

2.1 肩峰成形术

中等强度证据不支持：关节镜下肩袖修复中小型全层肩袖撕裂时常规联合使用肩峰成形术。

肩袖修复时是否常规行肩峰成形术一直存在争议，新版和旧版指南均将常规行肩峰成形列为中等。这一方面是因为没有新的高质量研究出现，另一方面也是由于现有文献的结果不统一。本次总共纳入五项高质量RCT[6-10]评估了肩峰成形术对中小型全层肩袖撕裂的影响，结果所有研究均支持伴或不伴肩峰成形对改善患者肩关节功能和生活质量的影响无显著差异。但值得注意的是，Abrams[6]等发现接受肩峰成形的患者在术后12 个月时肩关节疼痛缓解更加明显。此外MacDonald 等[8]和另一项Level Ⅰ荟萃分析[11]发现未行肩峰成形术的患者需要再次接受手术的概率更高。虽然指南不推荐常规行肩峰成形术，但对于某些有肩痛症状，查体时Neer 征阳性且影像学提示为Ⅱ或Ⅲ型肩峰的患者，行肩峰成形的效果较好[12]。

2.2 锁骨远端切除（Distal clavicle resection ，DDCCRR）

中等强度证据支持：在关节镜下修复全层肩袖撕裂时联合锁骨远端切除术（DCR）治疗症状性肩锁关节病。

三项中等质量研究[13-15]报道了肩袖修复时行或不行DCR 治疗肩锁关节病的疗效。Kim 等[15]研究了DCR在无症状肩锁关节关节病中的应用，结果提示未行DCR 手术的患者再手术率较高。另外两项研究[13，14]显示虽然行和不行DCR 的两组症状改善及功能结果相似，但DCR 可能导致少数患者出现症状性肩锁关节不稳定[13]。因此未来研究可以尝试阐明影响未进行联合手术的患者再次手术的风险因素。

3 肩袖损伤的诊断

3.1 临床体征

本次指南主要明确了各个体征对于肩袖损伤诊断的价值，但是仅局限于对不同撕裂尺寸的诊断。传统经典的试验如空杯、满杯试验，外展外旋位内旋抗阻试验和外侧位Jobe 征对于肩袖损伤的诊断和排除均有重要意义（详见表2）。事实上，临床体征对于明确肩袖中具体哪些肌腱损伤具有重要意义。未来研究更应该精准评估每种试验对于不同类型肌腱损伤的诊断价值，同时研究诊断价值最高的试验组合。

表2 AAOS肩袖损伤临床体征诊断价值总结

3.2 影像学

高强度证据支持：核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），核磁关节造影（magnetic resonance ar⁃thrography，MRA）和超声检查（ultrasound，US）作为临床中诊断肩袖撕裂辅助手段。

作为一种无创手段，影像学对于确诊肩袖具有重要意义。从表3 可以看出，相较于临床查体，3 种推荐的影像学检查对于不同类型的撕裂鉴别特异性和敏感性均较高，尤其是对于鉴别全层撕裂和正常肩袖或部分撕裂。但是不同研究结果差异较大，这是因为除检查本身的影响外，还应该与不同地区的摄片技师与读片医生的水平差异有关。同时目前尚无高质量研究报告鉴别部分撕裂和全层撕裂的诊断价值。此外，仅评估了这几种检查各自对不同撕裂的诊断价值，临床中优先选择何种辅助检查尚未明确。未来需要更多高质量RCT 评估上述问题，还可以研究不同影像学检查和体征配合对于肩袖不同大小及不同肌腱撕裂的诊断价值。

4 关节腔注射治疗肩袖撕裂

中等证据支持：使用单次注射皮质类固醇（cortico⁃steroid，CS）联合局部麻醉剂，以短期改善患者的肩关节疼痛和功能。有限的证据支持应用关节腔注射透明质酸钠（hyaluronicacid，HA）来保守治疗没有撕裂的肩袖病变。有限的证据不支持常规使用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）来治疗肩袖肌腱病或部分撕裂。

与旧版指南相比，新版指南仍将CS 治疗肩袖疾病作为中度推荐。本次更新共纳入5 项高质量研究评估了关节腔注射CS的疗效。其中2篇研究支持与常规理疗[16，17]相比，CS 短期内改善肩袖疾病的疼痛症状更明显。2 篇研究[18，19]显示与局部麻醉药或生理盐水相比，CS 对疼痛和功能改善均没有优势。Penning 等[20]比较CS、HA和安慰剂分别联合利多卡因注射治疗肩峰下撞击征，结果CS 在短期内疼痛改善更明显，说明CS 和局麻药之间有协同作用。仅1篇研究[16]支持与理疗相比，CS 在改善肩关节功能方面有优势。虽然总体上CS 短期内对改善肩关节疼痛有益，但专家共识也认为多次CS 注射会影响肩袖愈合和完整性，这可能会影响后续补救手术质量。未来还需更多地研究标准化CS 使用频率及剂量，验证CS 对功能的改善作用以及在不同肩袖损伤病理中的作用，包括是否会对后续肩袖修复手术愈合有潜在不良影响。

两项中等质量研究评估了HA 对冈上肌腱炎（su⁃praspinatus tendonitis，ST）的治疗作用。Meloni等[21]支持HA 比生理盐水对ST 有更好的治疗作用。Ozgen 等研究表明[22]HA 和常规理疗对ST 疼痛改善的短期和长期效果相似。另Moghtaderi 等[23]研究表明相比生理盐水，HA 对伴肩峰撞击的非全层撕裂肩袖，12 周内疼痛改善效果更佳。一项中等质量的研究[24]设计在两组肩关节病患者首次治疗时分别注射CS 和利多卡因，后续每周一次注射HA，持续3 周，结果显示，HA 和CS 对疼痛和功能的改善具有累加效应。目前针对HA 疗效的文献质量及结果一致性较差，所以弱推荐单独的HA用于肩关节周围疾病的保守治疗。未来还需要更多高质量的RCT确定HA的用法及疗效。

共纳入3 篇高质量的研究评估PRP 在肩袖疾病中的疗效。Rha 等[25]将PRP 与干针刺进行长达6 个月的比较，PRP 组的疼痛及功能改善均优于干针刺。但Na⁃jati 等[26]比较PRP 与运动疗法对肩峰下撞击的疗效，虽然两组在6 个月时症状均有改善，但运动疗法效果更佳。Kesikburun 等[27]研究显示PRP 注射治疗肩袖肌腱病或部分撕裂，与生理盐水注射相比，在生活质量、肩关节功能和疼痛改善方面并无明显优势。目前尚缺乏充足证据支持PRP 用于肩袖疾病的治疗，尤其是专家共识不建议在全层肩袖撕裂的保守治疗中常规使用PRP。未来需要高质量研究标准化PRP 的制备方法、剂量及用法以及适应群体。

5 肩袖修复手术增强技术：血小板衍生物、骨髓刺激、同种异体或异体移植物

高强度证据：不支持血小板衍生产品用于生物学增强肩袖修复的效果，以改善PRO 评分；然而，有限的证据支持使用液态富含血小板的血浆（PRP）来降低肩袖再撕裂率。有限的证据支持：相较于普通修复，肩袖修复联合骨髓刺激（marrow stimulation，MS）改善PRO评分没有明显优势；然而，这种技术可能会降低巨大肩袖撕裂患者术后的再撕裂率。有限的证据支持：使用同种异体真皮移植物来增强修复巨大肩袖撕裂，以改善PRO 评分。但是有限的证据不支持：使用异种移植物来增强修复巨大肩袖撕裂。

7项高质量研究[28-34]研究PRP用于增强全层撕裂肩袖修复的效果。Meta 分析显示，与对照组相比，使用PRP 的患者术后肩袖再撕裂的相对风险较低。该分析统计学异质性较小，但是肩袖撕裂的大小、缝合固定方法、所使用PRP 的类型、PRP 应用方式存在显著的临床异质性。由于纳入文献数量有限，无法进行亚组分析或 meta回归来控制相关混杂因素，因此Meta分析的结果尚需谨慎解释。综上所述，目前对是否推荐血小板衍生产品应用于降低术后肩袖再撕裂率方面尚无定论。未来的研究应该标准化所用PRP 配方的类型，或者至少控制关键成分的浓度。此外，需要更大规模的研究控制混杂因素的影响。

Milano 等[35]28 个月随访研究结果显示，相较于普通修复，MS 增强修复在改善患者肩关节功能评分以及降低肩袖整体愈合率上并无明显优势。但亚组分析提示，MS 可以改善巨大肩袖撕裂的术后愈合率。另一项低质量研究[36]同样证实MS 可以改善巨大肩袖撕裂修复后的愈合。虽然MS并发症的风险很低，但如果在足印区钻取的几个微骨折孔太靠近，则理论上存在影响缝合锚钉固定强度的可能性。未来需要更大样本的研究，以便统计分析时可以控制混杂因素，例如固定方式、撕裂大小等的影响。

两项研究[37，38]评估了同种异体人脱细胞真皮基质增强修复巨大肩袖撕裂（＞3 cm）的安全性和有效性，结果显示，相较于普通修复组，增强修复组功能评分显著提高，术后再撕裂率显著降低，且没有发现与同种异体移植物相关的不良事件。虽然使用同种异体人脱细胞真皮基质可以改善巨大肩袖撕裂的临床结局，但也增加了手术时间，因此可能增加术后感染的风险和其它与手术时间相关的并发症。同时使用同种异体移植物也将大大增加肩袖修复手术的成本，因此未来需要更多高质量的研究明确该技术的收益与风险。

同种异体移植物增强修复效果令人满意，工作组又纳入5 项研究评估了异种移植物用于肩袖增强修复的安全性和有效性。一篇高质量研究[39]采用非劣效性检验证明了猪小肠粘膜下层（small intestinal submuco⁃sa，SIS）补片增强修复在肩袖术后再撕裂或功能的改善不比单独修复差，但是两组之间差异无统计学意义。两项中等质量和低质量的研究[40，41]同样也表明SIS增强修复对临床结局的改善没有明显优势，相反在肩袖愈合上有更差趋势，另外SIS组3/15例出现了伤口问题[40]，术后2 年SIS 组中有4/10 因严重的术后反应需要再次手术[41]。两项低质量研究[42，43]发现猪异种真皮补片和牛胶原补片增强修复巨大肩袖在降低再撕裂风险或改善功能方面也没有明显优势。对于异种移植物增强修复肩袖撕裂，虽然目前文献尚无定论，但总体来说目前异种移植物尚缺乏明显的益处，且术后不良反应的发生率增加。鉴于此，对现有异种移植物进行进一步的研究在当前阶段可能很难获得批准。

6 肩袖修复术后的预后因素

高强度证据支持：老年人与更高的失败率和更差的PRO 评分相关；BMI 与PRO 评分没有相关性。工伤赔偿与较差的PRO 评分有关。中等证据支持:较高的BMI 与术后较高的再撕裂率相关；较多合并症与较差的PRO评分相关；糖尿病与更高的再撕裂率、更差的生活质量以及PRO评分相关；患者术前期望值越高，术后PRO评分越好。

本次指南通过7 篇高质量研究明确了年龄与手术预后的关系。3项研究[44-46]表明高龄患者术后有更高的再撕裂率风险。4项研究[45，47-49]显示高龄患者术后生活质量和PRO 评分更差。6 项高质量研究明确了BMI 对预后的影响。一项研究[50]表明，BMI与术后再撕裂率风险呈正相关。3项研究表明，BMI与患者PRO 评分没有明显关联，但高BMI患者的PRO评分变化更明显，不过这可能受到高BMI 患者具有更低的起始ASES 评分和更差的疼痛VAS 评分的影响。两项高质量研究[51，52]通过回归分析显示，有工伤赔偿的患者术后PRO 评分较差。两项高质量研究[51，53]显示患者术前合并症越多，术后PRO评分越低。两篇高质量文献评估了糖尿病对患者术后预后的影响，结果显示糖尿病患者肩袖修复后再撕裂风险更高[50]，同时生活质量和PRO 评分较差[47]。一项高质量研究[54]通过多变量分析控制其他混杂因素后发现术前期望评分越高，术后疼痛与生活质量改善效果越好。

相较于旧版指南，本次指南明确了年龄、BMI、工伤赔偿、糖尿病、合并症和患者期望等6 项与手术后预后的关联。其中，年龄与工伤赔偿分别由弱和中等推荐更新为强烈推荐，糖尿病和合并症由无定论更新为中等推荐，BMI 和患者期望为新增推荐条目。这些条目的更新将为临床工作者在术前评估及与患者医患沟通方面提供更全面准确的指导。但值得注意的是，高龄、高BMI、糖尿病及较多合并症虽与较差手术预后相关，但目前尚无证据证明这些因素本身对肩袖修复有何风险或者危害，所以这些条件尚不能作为手术的禁忌证。目前文献支持有手术指征的情况下为患者进行手术治疗，可以改善患者症状及功能[55]。但应在术前告知具有上述因素的患者，其预后较差的风险较高。

未来研究除了进一步明确其他潜在因素，如吸烟、饮酒、术前肩袖撕裂大小等的影响外，还应研究实际年龄和生理年龄对预后的不同影响；研究术后体重变化对PRO 评分的影响；研究哪些因素（例如工作满意度、体力劳动等）可以预测在有工伤赔偿的患者人群中肩袖修复后较差的PRO 评分，为术前对患者进行针对性的心理干预提供依据；研究特定合并症的不同风险分层对预后的影响，为术前针对性地制定改善预后结果的干预措施提供依据；研究充分控制糖尿病患者的血糖是否可以改善PRO评分及肩袖的愈合。

7 肩袖修复方式技术的选择

7.1 EllllmmaannⅢ级肩袖部分撕裂的手术选择

高强度的证据支持：Ellman Ⅲ级肩袖部分撕裂，若保守治疗失败，推荐经肌腱原位修复或转化为全层撕裂后进行缝合修复。

对于EllmanⅢ级的肩袖部分撕裂，目前缺乏证据证明保守治疗失败后，关节清理术与肩袖修复手术的疗效，但目前专家共识倾向于手术可改善预后。两项高质量的研究[56，57]和两项中等质量的研究[58，59]评估了针对Ellman Ⅲ级肩袖部分撕裂两种手术策略的疗效。Kim 等[56]比较经肌腱原位修复与转化成全层撕裂后修复Ellman Ⅲ级肩袖部分撕裂，临床结果或再撕裂率没有明显差异。相较于关节面侧撕裂，关节囊侧撕裂无论采用哪种技术均具有更高的再撕裂率。Shin 等[57]比较研究结果显示，虽然两组的临床结果差异无统计学意义，但转化组恢复明显更快，同时再撕裂率也更高。另外两项研究[58，59]也支持两种手术术后功能PRO评分和再撕裂率没有显著差异。现有研究的随访时间均较短，未来需要更多高质量、大样本的研究来确定长期随访后不同手术技术的疗效及再撕裂的风险差异。

7.2 单排与双排缝合

与单排垂直褥式缝合相比，高强度证据不支持：双排缝合可以改善PRO 评分。高强度证据支持：当纳入全部撕裂（包括部分和全层撕裂）进行肩袖再撕裂评估时，与单排垂直褥式缝合相比，双排缝合后的再撕裂率较低；然而，当仅纳入全层撕裂时，有限的证据不支持双排缝合后较低的再撕裂率。

共纳入9 项高质量RCT[60-68]比较单排与双排缝合全层肩袖撕裂，结果相较于术前，术后所有PRO评分均有显著改善，但两组之间比较没有统计学差异。亚组分析显示对于＞3 cm 的较大肩袖撕裂，双排缝合后的UCLA 评分和 ASES 评分更高[65，66]。可见，针对中小型肩袖撕裂，单排和双排缝合对PRO 评分和肩袖再撕裂改善效果相当。然而，对于较大肩袖撕裂（＞3 cm），双排缝合对患者症状和功能改善更好。此外，8项高质量RCT[61-68]利用MRI 评估了单排与双排缝合后的肩袖再撕裂率。当纳入全部部分和全层撕裂时，8个RCT荟萃分析，显示双排缝合后再撕裂的相对风险明显低于单排缝合。因此，高强度证据表明，与单排缝合相比，双排缝合部分和全层撕裂再撕裂率较低。然而，仅纳入全层撕裂人群时，支持双排比单排缝合有更低的再撕裂率的证据有限。相较于旧版指南中隧道和铆钉固定的比较，本次指南细化了铆钉固定方式的选择策略。目前相关研究和临床经验均支持双排缝合在巨大肩袖撕裂中的应用，虽然其花费更多，但其确实能更好地恢复足印区，使患者症状和功能得到更好的改善。未来需要更多高质量研究通过影像和再手术率评估两种手术方式针对巨大肩袖撕裂的修复效果。

7.3 开放与关节镜下修复肩袖撕裂

高强度证据表明：开放性和关节镜修复术之间长期（＞1 年）PRO 评分或肩袖愈合率无差异；然而，关节镜修复术对短期内患者肩关节运动功能恢复和疼痛视觉模拟评分（VAS）的改善更有优势。

有4 项高质量研究[69-72]比较关节镜和开放式或微型开放修复的临床疗效，其中2项研究[70，71]比较关节镜和开放手术之间围手术期的疼痛和并发症发生率。Carr 等[69]评估了开放式/微型开放式或全关节镜修复肩袖撕裂的2 年临床疗效，最终两组肩关节功能评分没有明显差异，影像学提示两组的肩袖愈合率均为40%。Liu[70]和Van[71]比较全关节镜和微型开放的手术效果，术后1 年随访时发现两组人群PRO 评分、肩袖再撕裂率和粘连性关节囊炎的发生均无差异。Mohtadi等[72]比较开放式和微型开放术修复肩袖撕裂，平均随访28 个月，结果显示两组患者的生活质量无差异。虽然目前的高质量研究均显示两种术式长期的临床结局相似，但另一方面，有2 项研究[70，71]也观察到相较于开放手术，关节镜术后短期内（4～6 周）肩关节活动度、疼痛和功能恢复速度更快。目前关于关节镜手术和开放手术之于巨大肩袖撕裂的修复效果以及手术时长引发并发症是否有差异尚无定论。未来还需要更多研究明确这两种术式在不同大小的撕裂中的修复效果以及并发症。

8 术后镇痛及康复的管理

8.1 术后疼痛管理

中等强度证据支持：使用多模式或非阿片类药物个体化镇痛可以为肩袖修复术后疼痛管理带来额外收益。

多模式镇痛定义为在术后某一时间段同时使用多种但不同的疼痛控制方式。与单一模式方法相比，有4项高质量研究[73-76]支持使用多模式疼痛管理，尽管最佳多模式配置方案还需要进一步研究。近年来有超过40篇高质量和中等质量的文章报道了无论是个体化镇痛还是多模式镇痛对肩袖修复术后患者疼痛缓解均具有积极影响。然而大多数文献都只验证了针对单一对照组的某种镇痛模式，并没有对其它所有方式进行直接比较，也没有使用网状meta分析进行统计学间接比较，这导致无法对所有方式进行有效性排序。卫生保健提供者在选择时应慎重评估每种单独的药物或镇痛方式固有的风险和益处。未来需要更多研究评估每种镇痛药物、方式和多模式方案的优缺点，以及它们之间收益与风险的相互比较。

8.2 术后制动时间

高强度证据表明：接受过关节镜修复中小型全层肩袖撕裂的患者，术后早期活动和延迟活动的临床结局和PRO 评分相似。6 项高质量RCT[77-82]比较患者术后0～2 周内早期活动与4～8 周延迟开始康复活动的预后。与延迟活动相比，早期活动有利于改善关节活动度[77，79，80，82]和 PRO 评分[82]，但术后 6 个月差异无统计学意义。通过US 和/或MRI 评估两种康复方案术后7天到2 年的肩袖愈合情况，结果显示4～8 周后延迟活动患者肩袖愈合率较高，但肩袖完整性的差异没有统计学意义[77，78，80-82]。

本推荐为新版指南新增条目，肩袖修复术后患者制动时间一直存在争议。不同尺寸的肩袖撕裂以及术前是否合并肩关节僵硬均会影响术后制动的时间。早期活动有利于在术后的前6 个月改善ROM，而延迟活动则有利于肩袖早期腱骨愈合，减少再撕裂。本指南明确了对于中小型肩袖撕裂，早期活动与延迟活动在收益和风险两方面无明显差异。对于更复杂的巨大肩袖撕裂合并肩关节僵硬的情况，在无新的可靠证据出现之前，还是应尽量沿用目前普遍接受的制动4～8 周后开始被动活动的康复方案[83]。在评估运动负荷时，应采用更加真实客观的测量指标（如绝对载荷和循环载荷）和结局评估指标，来阐明在更短的研究期（12周）内，不同康复方案对不同类型肩袖撕裂、固定方式的影响。

9 小结

2019 年AAOS 关于肩袖损伤诊治的临床实践指南，从诊断、治疗到术后管理全方位制定了较为全面的诊疗推荐。尽管该指南有较多高质量的循证证据支持，但指南中也指出了自身的一些不足之处以及今后进一步研究的方向。比如指南并未完全覆盖目前肩袖损伤诊疗过程全部争议或者焦点问题，有些推荐的条目仍然缺乏可靠的循证证据或存在争议。同时，从2010版指南和新版指南的比较中，我们也可以看出，虽然指南严格根据当前最高等级循证医学证据制定，但随着新的高质量证据的出现，其内容也可能会随之变化。此外，AAOS指南是一个基于全球临床证据制定的指南，但基于中国患者人群的数据较少，因此，在遵循AAOS指南的同时，中国医生需要结合中国患者的实际情况，并结合中国的相关专家共识进行诊治。未来需要我们积极开展多中心、大样本量的高质量的本土化RCT，并制定符合中国人群实际情况的专家共识和指南标准。