后交叉韧带损伤早期与延期治疗关节内并发症分析及临床疗效评价

宋锐 徐斌 涂俊

安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜病区（安徽合肥 230032）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节周围最坚强的韧带，也是膝关节最重要的后向稳定结构[1]，对膝关节的屈伸及旋转起主要稳定作用。随着交通工具的发展，高能量损伤越来越多，PCL 损伤在临床上日趋增多。PCL 损伤后患者的膝关节功能会受到极大的影响，膝关节后向及旋转稳定性遭到破坏，长此以往会导致膝关节软骨破坏、半月板损伤等并发症［2，3］，故PCL损伤后及时行PCL重建已成为当前主流观点［4］。焦晨等[5]通过研究发现单纯后交叉韧带断裂后6周内与6 周后关节内软骨损伤有明显差异，本研究分别对膝关节PCL 断裂后早期（≤6 周）与延期（＞6 周）治疗时关节内并发症的发生情况及术后疗效进行总结对比分析，为单纯后交叉韧带损伤患者的手术时机选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：1）术前后抽屉试验检查为3 度阳性；2）术前查体、膝关节MRI检查、麻醉下查体及术中关节镜下探查均确定单纯PCL 断裂；3）术后按医嘱行康复锻炼且随访至少2年。

排除标准：1）合并膝关节其他韧带损伤；2）受伤前患膝关节功能受损；3）合并重度骨关节炎；4）骨骺未闭的患者；5）60岁以上患者。

选取2010 年2 月至2017 年6 月在安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜病区手术的单纯PCL 断裂的患者121 例，所有患者均采用取自体腘绳肌腱编织关节镜下PCL 单束重建手术，所有患者手术均由本科室有资质的医师主刀完成。依据患者受伤至手术的时间间隔进行分组，时间间隔在6 周及6周以内的为早期组，6 周以上的为延期组。早期组患者60 例，年龄17～57 岁，受伤至手术时间间隔1～6周，随访时间24～37 月。延期组患者61 例，年龄16～55 岁，时间间隔 6～157 周，随访时间 24～39月。详见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

所有患者均采用仰卧位，全身麻醉。患侧大腿中上1/3 安装气压止血带，首先行关节腔探查，确定单纯后交叉韧带断裂，认真检查并详细记录髌股关节面软骨，胫股关节面软骨，内、外侧半月板有无损伤以及损伤部位等。关节内软骨损伤区予以射频消融成形，半月板损伤行半月板成形术。再取腘绳肌肌腱编织成直径≥8 mm的待移植肌腱。于股骨内侧髁外侧壁前方1:30（右膝）或10:30（左膝）距离软骨缘10 mm 处定位PCL 股骨止点，选用与移植肌腱等粗的股骨钻制备股骨隧道，选用长度合适的带袢钢板（Smith-Nephew）。选择胫骨平台后凹中线偏外侧、关节面下方1 cm 处，在胫骨定位器导引下先钻入直径2.0 mm 克氏针，再用与移植肌腱等粗的胫骨钻制备胫骨骨道。在过线器牵引下将带袢钢板-移植肌腱复合物自前外侧手术切口拉入关节腔至股骨骨道，到达移植肌腱标记位置后翻转袢钢板完成股骨端固定，再用钢丝引导下将移植肌腱另一端自关节内逆行拉出胫骨骨道，屈膝90°拉紧肌腱，选择比移植肌腱直径大1 mm 的挤压螺钉（Smith-Nephew）前抽屉位拧入骨道完成胫骨端固定。术后患膝用棉垫、弹力绷带加压包扎，伸直位支具外固定。

1.3 术后康复方案

术后抬高患肢，持续冷敷6 小时。麻醉清醒后即可做踝泵运动，轻柔的髌骨松动术，股四头肌等长收缩，支具锁定在0°，练习直腿抬高。术后第3 周，开始膝关节活动度被动练习，术后4 周屈膝到70°。术后第5 周，膝关节主动辅助屈曲练习，6 周后屈膝达到90°。术后第7 周开始，膝支具锁定在完全伸直位，抗阻力直腿抬高，使用拐杖辅助患肢逐渐增加负重。继续屈膝锻炼，术后3 个月时屈膝角度达到120°。3 月后支具保护下行走，4 月后去支具正常行走。术后9 月内禁止剧烈体育活动及重体力劳动[6]。

1.4 观察指标

术前对两组患者进行膝关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会膝关节评分表（IKDC）评分。术中记录患膝半月板损伤情况，髌股关节面及内、外侧胫股关节面软骨损伤情况，如有软骨损伤则按Outerbridge 分度法详细记录。术后末次随访时（＞2年）再次对患者行膝关节VAS评分、Lysholm评分及IKDC评分。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS16.0 统计软件处理，计量资料数据以（±s）表示，比较采用t检验（组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验），计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后情况

所有患者手术切口均Ⅰ/甲愈合，术后查后抽屉试验均为阴性，术后未出现下肢深静脉血栓、关节腔及手术切口感染等情况。所有患者术后随访至少2 年，末次随访检查患者后抽屉试验均无3 度阳性，无膝关节明显不稳症状。

2.2 患者VVAASS评分及膝关节功能评分

两组患者术后膝关节VAS 评分、Lysholm 评分、IK⁃DC 评分均较术前有明显好转（P＜0.01）；早期组患者手术前后的 IKDC 评分、Lysholm 评分、VAS 评分均优于延期组患者（P＜0.05，P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者膝关节评分

2.3 两组患者关节内合并症

关节内软骨损伤：延期组患者关节内软骨损伤例数明显高于早期组（P＜0.05）。

髌股关节软骨损伤：延期组患者髌股关节软骨损伤例数明显高于早期组（P＜0.05）。早期组与延期组均以Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤为主，延期组Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤均明显增加；早期组与延期组髌骨软骨损伤均多于股骨滑车软骨损伤，延期组髌骨软骨损伤、股骨滑车软骨损伤均明显增加。

内侧胫股关节负重区软骨损伤：延期组患者内侧胫股关节负重区软骨损伤例数明显高于早期组（P＜0.05）。延期组Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤明显高于早期组，而两组患者Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤无明显差异。

外侧胫股关节负重区软骨损伤：延期组患者外侧胫股关节负重区软骨损伤例数明显高于早期组（P＜0.05）。早期组Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤高于Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤，延期组Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤均明显增加。两组患者股骨外髁软骨与外侧胫骨平台软骨损伤无明显差异。

半月板损伤：两组患者半月板损伤例数无统计学差异（P＞0.05）。两组患者内、外侧半月板损伤无统计学差异（P＞0.05）。早期组患者内、外侧半月板损伤均以后角为主。延期组患者内侧半月板损伤以后角为主，外侧半月板损伤分布较为均匀。

股骨髁间窝狭窄：两组患者股骨髁间窝狭窄对比无明显差异（P＞0.05）。

详见表3、表4、表5。

表3 两组患者膝关节合并症组间对比

表4 两组患者膝关节软骨损伤程度组间对比

表5 两组患者膝关节软骨损伤分布组间对比

3 讨论

单纯PCL 断裂发病率不高，多为高能量暴力导致[7]，主要受伤机制有：过屈伤、胫前伤和过伸伤。PCL 是限制胫骨后向移位最主要的约束组织，也可辅助限制膝关节的内翻，外翻和外旋[8]，在屈膝30°和90°时，PCL可抵抗85%～100%的后向力量[9]。本研究显示年轻患者多见，男性发病率高于女性，车祸伤多见。受伤机制多见于屈膝胫前伤，暴力突然作用于胫骨近端使胫骨平台迅速后移，当暴力超过PCL 极限时会引起PCL 断裂。既往研究[10-12]报道单纯PCL 断裂通过非手术治疗也获得了良好的疗效。但也有研究[13-14]报道PCL 断裂常伴有关节内软骨损伤，随着时间的延长关节内软骨损伤发生率也会增高，膝关节功能趋于变坏[15，16]。因此，PCL 断裂应及时行韧带重建手术治疗，不仅恢复膝关节稳定性，还能减少关节内软骨损伤等并发症出现[17]。

本研究显示PCL 断裂早期关节内软骨损伤占35%，而延期组关节内软骨损伤占62.3%，与以往研究结果[5，18]一致。本研究中，PCL 断裂最常见的合并损伤软骨损伤发生在髌股关节，早期组发生率为31.67%，延期组发生率增加至62.3%；其次为内侧胫股关节，早期组发生率为13.33%，延期组发生率增加至27.87%；外侧胫股关节相对较少，早期组发生率为5%，延期组发生率增加至19.67%。这与以往研究[13，19]相符。

本研究发现，在髌股关节软骨损伤中，延期组患者髌股关节软骨损伤例数明显高于早期组，早期组与延期组均以Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤为主，而延期组中Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤的发生率均明显增加。这可能与PCL 断裂后早期与后期软骨损伤机制不同有关。受伤早期患者软骨损伤多由暴力直接引起，PCL 断裂多为胫前伤，PCL 断裂后胫骨平台迅速向后移位引起髌股关节撞击从而发生髌股关节软骨损伤，故PCL 断裂早期髌股关节软骨损伤最为常见；而后期软骨损伤主要因胫骨平台长期向后半脱位状态使髌股关节压力增高造成的异常磨损[13]。Li 等[20]通过生物力学实验以及王健等[21]通过动物实验研究也证实了这一观点。另外，早期组与延期组患者髌骨软骨损伤均多于股骨滑车软骨损伤，可能是由于髌骨软骨面小于股骨滑车的软骨面，髌股关节摩擦过程中类似点、面摩擦，因而髌骨软骨易出现损伤。

本研究结果显示，在内侧胫股关节软骨损伤中，延期组Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤明显高于早期组，而两组患者Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤无明显差异。其原因是由于导致PCL 断裂的暴力较大，因而早期软骨损伤中Ⅲ～Ⅳ度软骨损伤较容易出现，而延期组患者以慢性磨损为主，故多为Ⅰ～Ⅱ度软骨损伤。另外，早期组股骨内髁软骨与内侧胫骨平台软骨损伤无明显差异，而延期组股骨内髁软骨损伤略高于内侧胫骨平台软骨损伤，且延期组股骨内髁软骨与内侧胫骨平台软骨损伤均明显增加。这是由于股骨內髁较外髁大而平，且膝关节内侧副韧带较外侧副韧带坚韧，故当PCL 断裂胫骨平台迅速后移时，内侧胫股关节负重区软骨易发生撞击而引起软骨损伤[11]。延期组患者软骨损伤由于PCL 断裂后，胫骨平台向后移位使内侧胫股关节应力接触区域转移导致区域软骨负荷增加，而引起软骨损伤[22-24]。这与Deng 等[25]的研究结果吻合。早期组患者外侧胫股关节软骨损伤发生率低，是因为PCL 断裂时外侧胫股关节所受应力小于内侧胫股关节所受应力[22]，而延期组患者外侧胫股关节软骨损伤发生率明显增加，这与Okazaki 等[26]的研究结果一致，是因为PCL 断裂后膝关节长期处于不稳状态，股骨髁部与胫骨平台反复不规律的运动使应力接触区域转移而导致的软骨异常磨损[11，23，24]。

Hamada等[27]研究报道单纯PCL断裂合并半月板损伤发生率为28%，焦晨等[5]研究显示单纯PCL 断裂合并半月板损伤发生率为27.5%。本研究发现，PCL 断裂合并半月板损伤发生率为28.33%，与以往研究基本一致。Deng 等[28]研究发现PCL 断裂后内侧半月板的组织学有明显的时间依赖性退行性变化。Zhang 等[29]研究发现PCL 的部分或完全破裂可以增加内侧半月板的径向位移从而导致内侧半月板发生退行性变化。本研究显示两组患者合并半月板损伤发生率无统计学差异，并没有出现半月板损伤随时间的延长而增加的现象。本研究还显示早期组患者合并内、外侧半月板损伤均以后角为主；延期组患者合并内侧半月板损伤以后角为主，外侧半月板损伤分布较为均匀。这与Ringler 等[30]的研究结果相符。PCL 是膝关节最主要的后向稳定结构[31]，内、外侧半月板后角在稳定膝关节、限制胫骨后移中发挥重要辅助作用，PCL 断裂后胫骨平台向后半脱位，内、外侧半月板后角易受牵拉而出现撕裂。内侧半月板前角较后角窄而薄，几乎没有限制胫骨平台后移的作用，因此PCL 断裂合并内侧半月板前角损伤少见。外侧半月板全长均比内侧半月板宽，活动度也较内侧半月板大，PCL 断裂后股骨髁部与胫骨平台长期不规律的运动可造成外侧半月板各个部位的损伤，故延期组患者合并外侧半月板损伤分布较为均匀。

PCL 断裂后疼痛和膝关节活动受限是患者就诊的主要原因，本研究显示，术前、术后患者疼痛VAS 评分延期组较高。早期患者疼痛主要原因为外伤导致局部软组织及关节内的急性炎症反应、关节内积血肿胀等，损伤急性期后疼痛明显减轻。而延期组患者疼痛的主要原因为关节内软骨损伤、膝关节长期不稳状态对周围组织异常牵拉刺激等引起，疼痛会随时间的推移而增加。故早期组患者术后疼痛VAS 评分优于延期组。在膝关节功能恢复方面，本研究中早期组患者术前、术后膝关节功能评分均优于延期组。因为早期组患者关节内合并软骨损伤比例明显低于延期组，软骨损伤自我修复能力较差，虽经术中消融处理也无法获得良好的恢复，仍留有骨关节炎、疼痛等后遗症，影响患者术后功能的恢复。故而早期组患者术后功能评分更高。本研究显示两组患者术后膝关节疼痛VAS 评分、膝关节功能Lysholm 评分及IKDC 评分均优于术前，这与Rauck等[32]的报道一致。

综上，PCL 断裂常合并关节内软骨损伤及半月板损伤，随着时间推移关节内各个间室软骨损伤均明显增加，半月板损伤无明显增加趋势。故PCL 断裂在条件允许的情况下应尽早行韧带重建手术治疗，恢复膝关节的稳定性，以减少关节内软骨损伤，最大程度的恢复膝关节的功能。