咪达唑仑用于无创机械通气镇静30例分析

雷莉娟 邱栋发 陈 亮

（厦门长庚医院呼吸与危重症医学科，福建 厦门 361026）

近年来，在重症监护病房使用无创机械通气已有很大发展，NIV作为减少气管插管率，作为呼吸衰竭患者的插管后脱机的过度，是一项重要措施。但是，患者对NIV的接受度和依从性是NIV成功的关键因素。没有接受过NIV治疗的患者第一次接受NIV治疗都无法接受，如果患者焦虑或烦躁不安，NIV的成功率很低。NIV戴机1 h内NIV失败多见的原因在排除面罩不合适及管路问题等医源性因素后，常见的因素包括患者 焦虑、躁动、疼痛、呼吸困难、对患者的预期失望。而在NIV中使用镇静，可以有效缓解上述患者在戴机前和戴机过程中的情绪反应，提高NIV的起始成功率[1-2]。慢性阻塞性 肺部疾病急性加重期患者合并高碳酸血症/呼吸衰竭时，临床上多有烦躁/谵妄等表现，晚期多需要呼吸机配合治疗，适当的镇静可以改善患者的依从性，提高NIV的成功率。2017年11月至2019年10月，笔者通过咪达唑仑在无创通气患者中的应用，探讨合理、有效、安全的镇静方案对于无创通气治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择收住三明市第一医院PCCM科及厦门长庚医院PCCM科行无创通气患者60例，均为慢性阻塞性肺部疾病二氧化碳潴留患者。随机分为2组：咪达唑仑组和未镇静组各30例。选入标准：符合无创通气适应证，伴有躁动、焦虑、恐惧、谵妄或者睡眠障碍的患者。排除标准：妊娠；颅脑、心脏手术；心肌梗死、缓慢型心律失常者；明显肝肾功能不全者；血流动力学不稳定需血管活性药物维持；有吸毒或药物依赖史；伴有剧烈疼痛疾病。2组患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者基础资料（±s）

表1 2组患者基础资料（±s）

1.2 方法：患者无创通气（BiPAP或CPAP模式）同时接受针对原发病的治疗（如抗感染、支气管扩张药、化痰、平喘、营养支持等）。呼吸机型号为德国伟康或万曼，采用面罩连接方式。无创通气开始后予咪达唑仑组给予咪达唑仑负荷量0.05 mg/kg，静脉注射，微泵静脉注射维持量0.004～0.006 mg/（kg·h），维持到撤机。未镇静组未给予镇静治疗。

1.3 观察指标：观察各组24 h内不同时间点RSAS、呼吸频率（respiration rate，RR）、二氧化碳分压（PaCO2）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、pH，比较各组气管插管率，辅助通气时间，谵妄发生率。气管插管指征：意识障碍加重；气道保护能力丧失；CO2潴留加重；MAP＜70 mm Hg或低于基础水平30%，HR＜50次/分钟或基础水平30%；RR＜8次/分钟或比基础下降＞25%。

1.4 统计学方法：采用IBM SPSS19.0统计学软件进行统 计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

2.1.1 呼吸：镇静组RR较未镇静组降低明显，差异有统计学意义（t=8.35，P＜0.05）；

2.1.2 pH：前4 h，咪达唑仑组与未镇静组pH差异无统计学意义（P=0.092）；4 h后，咪达唑仑组pH较未镇静组改善差异有统计学意义（t4h=-16.73；P＜0.05）。

2.1.3 PaCO2：治疗后咪达唑仑组较未镇静组PaCO2下降差异有统计学意义（t1h=7.835，P＜0.05）。

2.1.4 循环：咪达唑仑组心率下降出现时间早，在各时间点均较未镇静组降低明显，差异有统计学意义（t4h=27.68，P＜0.05）；咪达唑仑组平均动脉压(MAP）下降在各时间点较未镇静组差异有统计学意义（t4h=11.531；P＜0.05）。

2.1.5 镇静目标：治疗前2组RSAS值差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后咪达唑仑组RSAS在各时间点下降较未镇静组差异有统计学意义，（t8h=8.12，P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者临床指标（±s）

表2 2组患者临床指标（±s）

2.2 气管插管率、辅助通气时间较未镇静组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），谵妄的发生率咪达唑仑组较未镇静组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者气管插管率、辅助通气时间及谵妄发生情况比较

3 讨论

无创正压通气（NIV）是一种在临床上越来越被接受的用于管理部分急性或慢性呼吸衰竭的呼吸支持技术。全球大量的研究和荟萃分析都证实了NIV在慢性阻塞性肺部疾病急性加重期或充血性心力衰竭所致呼吸衰竭有良好疗效，在此类患者，NIV的成功率与减少气管插管率及提高患者生存率方面显著相关[3-4]，可以规避许多与机械通气相关的并发症，尤其是院内感染（如呼吸机相关性肺炎）。但NIV失败的COPD加重期患者的病死率比第一时间接受插管的患者高的多（16.1%∶22.5%），因此，在把握NIV适应证的前提下，提高NIV的成功率对患者的生存预后有重要影响。目前NIV成功的定义为能带上无创呼吸机48 h，无需插管，并且在临床上观察到呼吸与心率的下降，pH和氧分压的升高[5]。而根据目前国际上多中心研究结果，NIV失败分为立即/早期和晚期三个阶段，并确定了每个时间段失败的预测因素，而立即和早期失败多归因于焦虑/躁动和疼痛，因此，镇静在NIV中有重要价值。在重症监护病房，给予镇静的目标是提供镇痛和舒适感，保持患者昼夜生理节律的稳定（包括良好的睡眠），并避免环境因素或噪音方面的干扰，以达到维持患者血流动力学稳定，代谢稳定的状态，保持肌肉松弛，维持肌肉功能，减少人体压力和免疫系统反应。在NIV期间，给予患者能接受的最小浓度剂量的镇静，有利于提高NIV的成功率。目前，伴有酸中毒和高碳酸血症的慢性阻塞性肺部疾病患者以及不伴有休克或急性冠状动脉综合征的心源性肺水肿合并呼吸衰竭的患者是NIV的强指征。但此类患者戴机前多有心理上的严重应激反应，如焦虑、恐惧、睡眠障碍、谵妄、躁动等，这些因素直接影响NIV起始治疗的成功率。根据Scala收集的关于全球多中心研究结果中提示，以患者能耐受的最低浓度的药物镇静，可以改善NIV的成功率[6]。国际上已有研究证实苯二氮类药物在NIV中的临床价值。咪达唑仑为短效的苯二氮类镇静催眠药。本研究中镇静组较未镇静组呼吸症状改善快。同时观察到咪达唑仑使用中有1例显著二氧化碳潴留呈剂量依赖性，发生在快速给予负荷量或者维持量＞0.006 mg/（kg·h），通过暂停或降低维持量、加快输液速度、纳洛酮泵注可改善。咪达唑仑适当降低心率可以降低心肌氧耗，延长舒张期增加回心血量，改善心肌灌注，对血压高、心动过速的患者应有益处。综上所述，适当镇静提高了无创通气的成功率和有效性。咪达唑仑无明显呼吸抑制，近似自然睡眠的镇静，使机体充分休息，减少辅助通气时间，同时患者可以良好合作，降低谵妄发生率，在严密监护下合理使用是有效和安全的，对于降低肺性脑病患者气管插管率，减少机械通气相关并发症，改善患者预后和生存率，减轻患者医疗经济负担有积极意义。