经会阴前列腺靶向穿刺和系统穿刺与根治术后病理结果的一致性分析

庄君龙， 尹皓立， 阚延晟， 汪维， 郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科， 江苏 南京 210008)

根据最新流行病学统计，前列腺癌在男性所有肿瘤中的发病率在美国排名第1位；而在我们国家暂排第6位，但上升趋势明显[1-2]。经直肠超声(transrectal ultrasound,TRUS)引导下的前列腺系统穿刺活检是目前确诊前列腺癌的主要方法。但这种随机的穿刺方法缺乏敏感性，易导致前列腺癌检出率低，并且容易检出临床无须干预的前列腺癌，即临床无意义前列腺癌[3-4]。近年来，多参数磁共振成像(multiparametric MRI, mpMRI)对于前列腺癌的诊断表现出了更好的敏感性与特异性[5]，但实时MRI引导下的前列腺穿刺条件难以达到，无法广泛应用[6]，因此，有研究者将MRI数据和实时超声图像融合，并用于引导前列腺的靶向穿刺活检[7]。目前前列腺系统穿刺与术后病理相关性的研究较多[8]，但鲜有靶向穿刺与术后病理的比较，也未见系统穿刺和靶向穿刺与术后病理的对比与分析。本研究筛选了2017年1月到2019年6月期间，在我科行TRUS-mpMRI图像融合前列腺靶向穿刺确诊并随即行机器人辅助腹腔镜根治性切除术前列腺癌患者383例，将其穿刺病理和根治病理结果进行回顾性分析，探讨TRUS-mpMRI图像融合引导下经会阴前列腺靶向穿刺活检(targeted biopsy)及标准12针系统穿刺(systematic biopsy)与根治性前列腺切除术后病理结果的一致性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

纳入标准： ① 应用TRUS-mpMRI图像融合引导下经会阴前列腺靶向穿刺活检确诊前列腺癌患者；②确诊后于我院行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。排除标准：在前列腺癌根治手术前进行其他治疗，包括局部物理治疗或全身药物治疗。

本研究共纳入383例患者，平均年龄(71.41±7.08)岁，平均体重指数(23.86±2.49)kg/m2，术前PSA(12.41±5.83)ng/mL，术前经直肠前列腺B超估算前列腺体积(35.15±9.91)mL。所有患者术前均完善mpMRI检查，并且每个患者前列腺至少有一个可疑区域，所有患者均无既往前列腺穿刺病史。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI 采用Philips Achieva 3.0 T MRI扫描仪，使用32通道相控表面线圈及双源平行射频脉冲激励传输技术采集信号。具体扫描序列及方法详见本课题组之前发表的论文[9]。在不预知任何临床信息的条件下，所有MRI图像均由两名高年资放射科医生读片分析，以2013年欧洲泌尿生殖放射学指南的前列腺MRI部分为指导[10]，以前列腺图像报告和数据系统(Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS)[11]对可疑前列腺癌区域评分：2分为很可能良性，3分为良恶性之间，4分为很可能恶性，5分为高度怀疑恶性。

1.2.2穿刺方法 采用意大利百胜MyLabTwice超声诊断仪。TRUS-mpMRI图像融合采用Real-time Virtual Sonography(RVS)图像融合系统，该系统能将预先已经扫描并进行重建的MRI图像与实时的TRUS图像进行融合[12]，具体融合方法参考文献[9]。穿刺活检针采用意大利Gallini公司标本仓长度为22 mm的18G全自动活检枪。患者取截石位，置入经直肠探头，进行经会阴部的局部麻醉。首先对前列腺可疑癌病灶行图像融合引导下的经会阴靶向穿刺，每个病灶2～3针；随后行标准的12针系统穿刺。

1.2.3病理检查 所有穿刺标本均由3名高年资病理科医师行病理检查。所有的穿刺标本Gleason评分按照2004年WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类标准评定，同时采用2016年WHO的国际泌尿病理协会(ISUP)分级系统对检出的前列腺癌分级[13]。所有的根治术后标本均采用全腺体切片技术进行病理分析。每例患者均分别统计12针系统穿刺和靶向穿刺的病理结果，并且取最高的Gleason评分或ISUP分级与根治标本进行比较。临床有意义前列腺癌的定义：Gleason评分≥3+4分，或Gleason评分6分且癌组织长度超过4 mm[14]。若穿刺活检病理结果与根治术后病理结果不一致，病理结果由ISUP低组别变为ISUP高组别，或由未检出前列腺癌变为检出前列腺癌，均认为是病理结果升级。若病理结果由ISUP高组别变为了ISUP低组别，则认为是病理结果降级[15]。

1.3 统计学处理

2 结果

本组383例患者术前PI-RADS评分为2～5分，平均(3.9±1.1)分。靶向穿刺针数为2～6针，平均(3.59±1.33)针。穿刺术后无明显并发症。本组患者中有27例在系统穿刺中未穿刺到癌组织，穿刺活检病理及根治性切除术后病理结果统计见表1。

在系统穿刺中有104例(27.15%)出现病理结果升级，靶向穿刺中仅有68例(17.75%)出现病理结果升级，两种穿刺方法出现病理结果升级的比例差异有统计学意义(χ2=9.717，P=0.002)；系统穿刺中有71例(18.54%)出现病理结果降级，靶向穿刺中有63例(16.45%)出现病理结果降级，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.579，P=0.447)。

表1 穿刺活检及根治性前列腺切除术后病理ISUP分级 例

3 讨论

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准。由于影像学及血清标志物不能作为前列腺癌的确诊依据，前列腺癌的检出率明显落后于其他常见恶性肿瘤[16]。前列腺穿刺活检中，经直肠超声检查引导下的10～12针系统性穿刺是最常用于诊断前列腺癌的穿刺方法[17]。然而，系统穿刺对高恶性程度的癌症敏感度较低，有25%～30%的低危患者在根治性前列腺切除术后病理结果较穿刺病理结果出现了升级，并且针对前位的肿瘤和前列腺巨大的患者常常难以精确穿刺[18]。

mpMRI由于能够提供更高的灵敏度和特异性，已成为穿刺活检引导的标准成像技术。靶向穿刺活检是比系统穿刺更有效的穿刺方法，能有效提高有质量生存期至7.21年(系统穿刺7.19年)[19]。mpMRI引导的靶向活检是一种相对较新的技术，TRUS-mpMRI图像融合引导的前列腺靶向穿刺已在国外广泛开展，并通过改良采用无模板引导的徒手经会阴途径进行前列腺穿刺[18]。目前已有数据显示，靶向穿刺较系统穿刺可以更好地检测临床有意义的前列腺癌并提高检出率[20]。

前列腺癌的治疗方式有很多，定制最有益于患者的个体化治疗方案无疑是降低死亡率的最好选择。病理评分是决定前列腺肿瘤恶性程度、侵袭性、疾病结局的最重要因素之一，也是决定患者治疗方法的关键[21]。靶向穿刺在每个病灶的核心处穿刺，不仅能提高临床有意义前列腺癌的检出率，也能大大降低根治术后病理的升级概率[22]。

目前，已有系统的回顾性分析比较了系统穿刺与靶向穿刺的检出率，但尚未见与前列腺切除术后病理结果的比较。本研究纳入的383例患者中，靶向穿刺有17.75%的患者出现病理结果升级，显著低于系统穿刺的27.15%。但对于病理结果降级的情况，两种检查方法差异无统计学意义。本组资料表明，mpMRI靶向穿刺较系统穿刺能明显减少病理结果升级数量，更加接近患者病灶的真实癌组织分级，能够为临床医生提供更为准确的信息，以期制定最适合患者的治疗方案。

本研究存在的局限性： ① 纳入研究的对象全部来自华东地区，可能存在数据偏倚。② 为回顾性研究，证据等级不如前瞻性随机对照研究。③ 靶向穿刺受到手术医生操作的影响较大，可能会对穿刺结果造成误差，不同的手术医生对穿刺结果也可能产生差异，进而影响靶向穿刺的准确率。因此，我们后续将会设计随机对照前瞻性研究，扩大样本收集范围，增加亚组进一步分析研究。

综上所述，TRUS-mpMRI图像融合引导的经会阴前列腺靶向穿刺相较于系统穿刺出现病理结果升级的数量更少，更加接近患者根治术后病理标本的结果。