多模式镇痛在结直肠癌患者围术期加速康复中的作用

王燕， 林大卫， 马鹏， 蒋鹏

(1. 江苏大学附属医院麻醉科， 江苏 镇江 212001; 2. 江苏大学医学院, 江苏 镇江 212013 )

结直肠癌是外科常见疾病[1]，手术是目前临床上治疗结直肠癌最有效的方法[2]。但手术创伤大、炎症反应严重，因而疼痛剧烈，易发生认知功能障碍，不利于患者的康复[3-4]。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)飞速发展，在围术期越来越注重多学科协作，给患者提供最佳的治疗方案，最大限度地降低患者的不良反应及术后并发症，有利于患者快速康复[5]。完善的术后镇痛方案是实现患者加速康复的前提。一直以来，阿片类药物是术后镇痛的首选用药，但其有全身瘙痒、头晕呕吐、便秘、呼吸抑制等诸多不良反应，与加速康复外科理念背道而驰[6]。因而越来越多的麻醉科医生采用多模式镇痛，即将不同作用机制的镇痛药物及不同的镇痛方法联合起来产生最大的镇痛效应，同时降低阿片类药物用量及不良反应[7]。也有学者指出，区域阻滞是多模式镇痛实现的基础[8]。本研究基于以上背景，对结直肠癌手术患者采用静脉注射帕瑞昔布钠、布托啡诺注射液、盐酸右美托咪啶及双侧腰方肌阻滞的多模式镇痛方案，与常规的以阿片类药物为主的镇痛方案比较，探讨这一多模式镇痛方案的临床可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江苏大学附属医院胃肠外科2018年1月至2019年10月需要在全麻下行腔镜结直肠手术并有术后镇痛需求的患者50例，随机分为观察组和对照组，每组25例。入选标准：① 美国麻醉医师协会 (ASA) Ⅱ～Ⅲ级；② 年龄45～70岁，性别不限，体重指数19～29 kg/m2；③ 患者术前签署知情同意书，自愿参加本临床研究；④ 术前未进行放化疗。排除标准： ① 有严重系统性疾病患者；② 有精神疾病或其他原因不易合作者；③ 有药物成瘾性患者；④ 阿片类药物、罗哌卡因过敏史；⑤ 穿刺部位有感染的患者。本研究通过江苏大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 镇痛方法

两组患者均进行腹腔镜下结直肠癌根治术，全身麻醉所用诱导药物剂量及维持药物剂量均相同。对照组术毕使用静脉自控镇痛泵，具体配方为：枸橼酸舒芬太尼0.05 μg·kg-1·h-1(宜昌人福药业有限公司；规格：50 μg/mL)，用生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵参数设置：输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。观察组采用多模式镇痛:麻醉诱导前5 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(美国Pharmacia and Upjohn公司，规格40 mg)；关腹后拔除气管导管前应用S8超声诊断仪(美国GE公司)行双侧腰方肌阻滞(quadratus lumbus block，QLB)，选择QLB3入路[9]，采用平面内进针技术，将0.375%罗哌卡因20 mL(瑞典AstraZeneca公司，规格75 mg/10 mL)注射到腰大肌和腰方肌之间的筋膜层，用同样的方法行对侧的腰方肌阻滞。腰方肌阻滞完成后连接静脉自控镇痛泵：酒石酸布托啡诺注射液4 μg·kg-1·h-1(江苏新晨医药有限公司，规格4 mg/2 mL)+盐酸右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1(江苏新晨医药有限公司，规格200 μg/2 mL), 用生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵参数设置：输注速度2 mL/h，单次追加剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

① 视觉模拟评分(VSA评分)：术后第1、6、12、24、48 h由麻醉护士根据VSA评分评价镇痛效果。根据VAS标准规定[5]：无痛记作0分，轻度疼痛记作1～3分，中度疼痛记作4～6分，重度疼痛记作7～9分，剧痛记作10分。② IL-6 测定：术后24 h抽取两组患者空腹静脉血5 mL， 1 500×g离心15 min，应用ELISA 法测定患者血清IL-6含量；③ 术后患者康复指标：记录两组患者首次下床活动时间、首次进流质时间、首次排气时间及住院天数；④ 记录两组患者术后48 h内静脉自控镇痛期间主动按压镇痛泵次数及术后呕吐、呼吸抑制、嗜睡、头晕等不良反应发生情况。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别构成、年龄、体重指数、手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 术后VSA评分

观察组患者在术后第1、6、12、24、48 h VSA评分显著低于对照组(P均<0.01)，见表2。重复测量方差分析结果显示，不同镇痛方式与时间存在交互作用(F=25.881，P<0.01)。

表2 两组患者术后各时间点VAS评分比较

2.3 两组患者IL-6水平比较

术后24 h观察组IL-6水平为(11.65±1.12)ng/L，显著低于对照组(19.93±1.58) ng/L，差异有统计学意义(t=9.263，P<0.05)。

2.4 患者术后恢复指标比较

观察组患者术后首次下床活动时间、首次进流质时间、首次排气时间以及住院天数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者术后恢复指标比较 d

2.5 术后48 h内静脉自控镇痛期间按压镇痛泵次数比较

观察组术后48 h内静脉自控镇痛期间有效按压镇痛泵次数为(2.52±0.63)次，显著低于对照组 (9.86±0.71)次，差异有统计学意义(t=-45.035，P<0.05)。

2.6 术后不良反应情况比较

术后48 h内观察组的不良反应发生率为4.0%(头晕1例，未发生呕吐、嗜睡和呼吸抑制)，显著低于对照组(36.0%，呕吐3例、头晕2例、嗜睡3例、呼吸抑制1例)，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.523,P<0.05)，见表4。

3 讨论

腹腔镜下结直肠癌根治术是绝大多数结直肠癌患者的首选治疗方案，虽然是微创手术，但其对机体仍有较大的创伤，炎症反应明显，术后疼痛感剧烈，同时胃肠道功能也受到一定程度的抑制。完善的术后镇痛是实现患者加速康复的基石，不仅能降低机体炎症反应，改善睡眠质量，还能使患者早日下床活动及加速胃肠功能的恢复。术后手术切口及留置导管的刺激、内脏痛觉反应刺激、长时间的CO2气腹及机体的炎症反应刺激等均可导致患者术后疼痛[10]。以阿片类药物为主的静脉自控镇痛是临床上常用的镇痛方式，但大量的阿片类药物会导致患者嗜睡、头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、全身瘙痒、便秘等[11]。因而越来越多的麻醉医师倾向于选择多模式镇痛，但具体方案还没有专家共识。

本研究采用术前5 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg、术毕行双侧腰方肌阻滞、酒石酸布托啡诺注射液4 μg·kg-1·h-1+盐酸右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1静脉泵注的多模式镇痛方案，与常规的以阿片类药物为主的镇痛方案(枸橼酸舒芬太尼0.05 μg·kg-1·h-1)进行比较分析。帕瑞昔布钠属于非甾体类抗炎药，是特异性的环氧化酶-2抑制剂，阻断前列腺素的合成与释放，从而达到抗炎和镇痛作用。由于其对环氧化酶-1基本无抑制作用，无肠道出血的风险，尤为适合用于肠道手术患者的术后镇痛[12]。超声引导下的腰方肌阻滞有3种入路，即QLB1、QLB2、QLB3。有学者通过比较这3种入路，注射相同剂量浓度的局麻药后，发现QLB3入路局麻药扩散范围远，甚至可达椎旁间隙，因此阻滞平面最为广泛，可达胸10～腰4水平，有效阻滞时间达48 h[13]。腰方肌阻滞既可以阻滞腹壁神经，又能阻滞交感神经，从而对内脏痛起到较好的阻滞作用，对结直肠癌患者术后的镇痛有较完善的辅助作用。布托啡诺的代谢产物能激动κ受体，产生良好的镇痛镇静作用，同时由于对μ受体激动和拮抗的双重作用，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应大大降低[14]。右美托咪定能够激动蓝斑和脊髓内α2受体发挥镇静镇痛作用，还有一定的抗焦虑和抑制交感神经作用，可减轻围术期患者的应激反应，符合加速康复外科的管理要求[15]。

本研究结果显示，观察组术后各时间点的VSA评分均显著低于对照组，术后48 h内静脉自控镇痛泵的按压次数也显著低于对照组，说明观察组的镇痛效果明显优于对照组，这是因为帕瑞昔布钠、布托啡诺、右美托咪定通过不同的镇痛机制发挥了镇痛作用，与超声引导下精准的腰方肌阻滞在局部的作用产生协同效应。观察组患者术后首次下床活动时间、首次进流质时间、首次排气时间及住院天数较对照组明显缩短，不良反应发生率、术后24 h炎性细胞因子IL-6水平也显著低于对照组，这提示我们完善的多模式镇痛在加速患者康复、降低术后炎症反应、提高患者舒适度满意度上有明显的优势。分析其可能的机制：多模式镇痛中阿片类药物用量减少，对胃肠道功能的抑制减轻；多模式镇痛通过减轻术后疼痛，有效改善睡眠质量，降低围术期的应激反应，提高患者免疫功能，甚至可以降低术后认知功能障碍的发生率；帕瑞昔布钠及右美托咪定发挥了全身的抗炎作用；QLB3入路注射0.375%罗哌卡因20 mL阻滞了腹部皮神经及交感神经，产生轻度缩血管作用，在局部发挥抗炎效应。

综上所述，术前5 min静注帕瑞昔布钠40 mg、术毕超声引导下双侧腰方肌阻滞及布托啡诺注射液混合盐酸右美托咪啶静脉泵注的多模式镇痛方案镇痛效果确切，有利于患者的快速康复，符合加速康复外科理念，值得在临床推广。但本研究也存在一定的局限性：入组的结直肠癌患者病例数不多，可能存在统计学偏倚；多模式镇痛方案中区域阻滞入路的选择、药物种类及药物浓度、剂量是否还有优化的可能，这需要我们后续扩大样本量及相关的动物实验进一步证实。