急性脑卒中早期认知功能恶化的相关危险因素分析

潘溢丹，王文安

目前，脑卒中已成为我国居首位的致残/致死性疾病，有研究证实脑卒中导致或加速已存在的血管性认知功能恶化，出现卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)，表现为理解能力、记忆力、定向力、学习能力减退，甚至出现冷漠、抑郁及日常行为改变等[1]。曲艳吉等[2]Meta分析显示，我国脑卒中病人发病早期(3个月内)PSCI发生率为56.6%，其中30%可能发展为痴呆，严重影响病人生活质量，并给社会、家庭造成沉重负担。多数研究关注脑卒中疾病本身的治疗，对PSCI及变化规律和危险因素尚缺乏足够证据[3-4]。本研究观察急性脑卒中病人早期认知功能恶化发生率，分析相关危险因素，为PSCI早期诊断、预防及治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月—2018年12月在上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院住院治疗的急性脑卒中病人100例，其中男54例，女46例；年龄47～80(67.3±4.5)岁。纳入标准：①符合全国第4次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[5]，具有突发的局灶性或全面性神经功能缺损征象，神经功能缺损征象持续>24 h；②卒中发病≤14 d即入院；③年龄18～80岁；④病人或家属对本研究知情同意。排除标准：①存在意识障碍或视听障碍病人，无法配合完成认知功能检查；②既往存在认知障碍病史；③脑外伤、脑肿瘤及硬膜下血肿等非血管性原因所致脑功能障碍；④失访或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 病人入院后完善相关临床资料采集和影像学检查。①人口社会学特征：包括性别、年龄、文化程度；②既往史：吸烟史(吸烟史6个月以上，每日吸烟量>10支)、嗜酒(饮酒史6个月以上，每日酒精摄入量>30 g或每周酒精摄入量>210 g)、高血压、糖尿病、既往脑卒中史；③各项检查：体质指数(BMI)、血压、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、头颅CT及核磁共振；④住院期间治疗情况：静脉溶栓药、降脂药、抗血小板聚集药、降糖药及降压药等。

1.2.2 认知功能评估 由专业神经心理评估师采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment-B，MoCA-B)、简易精神状态量表(Mini-mental State Examination，MMSE)、临床痴呆量表(Clinical Dementia Rating Scale，CDR)进行认知功能评估。分别于发病14 d内、3个月后由同一位神经心理评估师评估上述各量表。

1.3 PSCI诊断标准及分组 参照美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)制定的《急性缺血性脑卒中病人早期管理指南》[6]中PSCI诊断标准，存在认知功能障碍和脑血管影像学证据，且在脑血管病事件(临床卒中)与认知功能缺陷发生之间具有明确联系；脑卒中发病之前或之后，未提示因非血管性神经退行性疾病所致认知功能缺损病史。根据病人脑卒中急性期(发病<14 d)、脑卒中后3个月MoCA-B、MMSE、CDR总分变化判断认知功能恶化或好转。将所有病人分为恶化组(量表总分减少>2分)和未恶化组(量表总分增加、不变或减少≤2分)[7]。

2 结 果

2.1 急性期与脑卒中后3个月PSCI发生率比较 急性脑卒中病人脑卒中后3个月PSCI发生率高于急性期(发病<14 d)，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。急性脑卒中后3个月，出现认知功能恶化病人24例，其中认知功能恶化10例(41.7%)，认知功能稳定或好转14例(58.3%)；认知功能正常病人76例，其中认知功能恶化14例，认知功能稳定或好转62例。

表1 急性期与脑卒中后3个月PSCI发生率比较 单位：例(%)

2.2 急性脑卒中病人早期认知功能恶化的单因素分析 恶化组与非恶化组年龄、性别、文化程度、既往脑卒中史、糖尿病、HbA1c、急性期MMSE、MoCA-B、CDR评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；吸烟、嗜酒、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症(HHcy)、卒中部位、急诊静脉溶栓治疗及抗血小板聚集治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 急性脑卒中病人早期认知功能恶化的单因素分析

2.3 急性脑卒中病人早期认知功能恶化的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、既往脑卒中病史、HbA1c、CDR评分是急性脑卒中病人早期认知功能恶化的独立危险因素(P<0.05)，而文化程度是保护性因素(P<0.05)。详见表3。

表3 急性脑卒中病人早期认知功能恶化的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

认知功能是大脑的一种高级功能，主要指记忆、视空间技能、注意、计算、判断及解决问题的能力等，PSCI具有起病突然、症状波动、阶梯样病程、局灶性神经功能障碍等特点[8]。有研究显示，急性脑卒中病人合并PSCI影响神经功能恢复，其康复时间明显长于非PSCI者，且可能增加病人发病后1年死亡率[9]。关于急性脑卒中早期PSCI发生率报道差异较大，急性期和发病3个月后发生率为20%～42%，但临床对其认识和重视不够，导致其诊治率较低[10]。本研究结果显示，急性脑卒中病人脑卒中后3个月PSCI发生率为38.0%高于急性期(发病<14 d)的24.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，同时脑卒中3个月后14例(58.3%)PSCI病人认知功能保持稳定甚至好转，与周琼等[11]研究结果一致，提示早期PSCI是可逆的，随着脑卒中病程进展，具有稳定、恶化、好转等多种可能。因此，尽早诊断明确认知功能障碍的相关危险因素，对早期干预及改善预后具有重要的临床意义。

多项研究表明，脑卒中病人脑实质病变及脑血管危险因素均为PSCI主要因素，导致脑部缺血性脑改变及神经元损伤，从而促进PSCI发生，但对PSCI进展机制尚不明确[12-13]。有研究认为PSCI与卒中后海马、顶叶等胆碱乙酰转移酶活性、乙酰胆碱浓度持续下降存在相关性[14]。本研究结果发现，年龄越高，脑卒中后3个月认知功能恶化发生率越高(P<0.05)，其可能原因为脑功能随着年龄增长而衰退，脑动脉趋于硬化，导致老年卒中病人易合并PSCI，且进一步恶化风险随之增加。文化程度为认知功能恶化的保护性因素，文化程度越高，认知功能趋于稳定或好转，考虑文化程度与认知水平有关，大脑储备知识越多，解决问题综合能力越强，能一定程度上减轻认知功能减退。Love等[15]研究发现，教育程度越高，神经损伤认知功能保护力越强。

本研究多因素Logistic回归分析结果发现，HbA1c、既往脑卒中病史、急性期CDR评分是急性脑卒中病人认知功能恶化的独立危险因素。相关研究表明，长期高血糖通过氧化应激反应损害血管及神经元，并通过减少脑组织血流灌注，造成缺氧性脑损伤，从而诱发并加重PSCI[16-17]。HbA1c反映病人近3个月血糖控制情况，不受暂时性血糖影响，其与脑血管病变相关性引起关注。马孝湘等[18]研究报道，HbA1c每增加1%，记忆力下降0.11%，MMSE评分下降0.2分。既往脑卒中病史者多存在不同程度神经功能障碍后遗症，陈旧性病灶参与认知功能恶化进展，可作为认知功能恶化的独立预测指标。本研究结果发现，脑卒中急性期恶化组MMSE、MoCA-B、CDR评分均不如非恶化组病人，但排除其他因素干扰后，仅急性期CDR评分是急性脑卒中早期认知功能恶化的危险因素[OR=1.71，95%CI(1.14，2.54)，P=0.017]，表明急性脑卒中急性期认知障碍程度高常提示认知功能进一步恶化，应尽早给予病人必要干预。

综上所述，急性脑卒中早期PSCI发生率较高，且高龄、文化程度低、既往脑卒中病史、高HbA1c、高CDR评分病人更易发生早期认知功能恶化，对存在上述因素的急性期脑卒中病人应加强认知功能随访，并给予针对性干预治疗。