微创治疗高血压性脑出血神经功能的临床疗效观察

杨振年，甄 云，陈天宝

高血压性脑出血临床上较常见，是高血压严重的并发症，具有高死亡率和致残率等特点，多见于老年人[1-2]。该病临床表现为血肿压迫颅脑组织，并出现继发性缺血等损伤[3-4]，该病病人大多数是老年人，身体状况整体较差，常合并其他基础病症，采取开颅术治疗风险较大，常规内科保守治疗安全性较高，但疗效不一[5-6]。微创术在神经外科中应用广泛[7-8]。本研究观察微创治疗高血压性脑出血神经功能的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月—2017年2月在深圳市宝安区中心医院外科接受治疗的82例高血压性脑出血病人作为研究对象，病人行颅脑CT或MRI等检查确诊，符合《中国脑血管病防治指南》相关诊断标准[9]。纳入标准：确诊为高血压性脑出血，且为首次发病；均在发病后2 h入院诊治，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)>6分；颅内血肿量20～50 mL；病人及家属对治疗方式知情并同意。排除标准：肝肾功能不全、多部位出血等。根据治疗方式不同分为对照组和治疗组。对照组42例，男25例，女17例；年龄56～73(64.8±2.4)岁；出血部位：基底节区18例，丘脑14例，小脑7例，脑叶3例。观察组40例，男25例，女15例；年龄56～73(64.8±2.4)岁；出血部位：基底节区17例，丘脑13例，小脑8例，脑叶2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 对照组采用内科保守治疗，包括吸氧、止血、降颅压(口服甘露醇、硝酸甘油等)、利尿、营养神经、维持水电解质平衡等。观察组给予常规治疗后，待病人病情控制，生命体征基本稳定后行早期神经内镜微创术治疗，术前进行急诊CT检查，明确血肿位置等情况。具体操作：气管插管全身麻醉，取仰卧体位，将高血压性脑出血病人头部偏向健侧。根据术前CT检查图像准确定位，选择高血压性脑出血病人血肿面最大及其长轴于脑表面投影作为靶点，确定入路和穿刺点。于头皮直线切开3.0～4.0 cm，钻1.0 cm宽骨孔，缓缓扩成直径约2.0 cm骨窗，切口硬膜并悬吊。根据高血压性脑出血病人血肿部位，置入脑穿刺针，探及至血肿后拔出，之后沿穿刺通道旋入透明内镜导管，再将其固定，置入神经内镜，若需要探查血凝块应用单极电凝吸引器吸出；对血凝块较硬的病人，使用活检钳钳碎并小心取出较硬血凝块。推进时若碰到术野不清晰情况，用适量生理盐水冲洗，并旋转镜面进行调整，直至能清晰观察手术视野。若高血压性脑出血病人存在活动性出血，则先用生理盐水进行反复冲洗，再用内窥镜通道置入双极电凝止血，必要时更换30°神经内窥镜全面探查高血压性脑出血病人血肿腔死角。完成后于血肿腔留置引流管，在切口外穿出再与闭式引流袋相连；若高血压性脑出血病人血肿破入脑室则行单侧引流术或双侧引流术，缓慢退出内窥镜。术后24 h内行CT复查，若存在血肿残留较多或再次出血，则应用2×104U尿激酶加入生理盐水5 mL中注入病人血肿腔，再夹闭引流管，4 h后开放引流。

1.3 观察指标 入院时、术后3个月应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定高血压性脑出血病人神经功能恢复情况[10]，评分范围0～42分，评分越低提示病人神经功能改善效果越好。应用生活能力量表(ADL)评分评定高血压性脑出血病人生活自理能力恢复情况[11]，主要针对大小便、如厕、饮食、穿脱衣、刷牙、上下楼梯等生活自理能力进行评估，满分为100分，得分越高提示病人生活自理能力越佳。

1.4 疗效评定标准 根据治疗前后NIHSS评分结果评定预后效果[10]，基本治愈：NIHSS评分减少91%及以上，病残度0级；显效：NIHSS评分减少46%～90%，病残度1～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少18%以下，或病情加重、死亡。

2 结 果

2.1 两组治疗前和治疗后3个月神经功能比较(见表1)

表1 两组治疗前和治疗后3个月神经功能比较(±s) 单位：分

2.2 两组临床疗效比较(见表2)

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

高血压性脑出血具有发病急骤、病情重、死亡率、自残率高等特点，血肿导致脑组织机械性压迫、继发性脑缺血、脑水肿等。治疗关键在于早期有效清除颅内血肿，减小血肿占位效应，减轻病灶周边水肿和神经元损伤，使血肿周边脑组织损伤降至最小，加快神经功能恢复。传统开颅手术风险大，术后病人并发症较多，预后不佳，临床受到较大限制[12-13]。多数病人采取内科保守治疗，有助于控制病情，但在促进高血压性脑出血病人神经功能恢复方面效果欠佳。

近年来，神经内镜技术发展日益完善，治疗高血压性脑出血应用较多，在血肿清除的中具有以下优势[14-16]：①该手术可在直视下行高血压性脑出血病人血肿清除，避免穿刺不当导致的脑组织损伤；直视可提高血肿清除准确性和有效性，确保彻底引流，且能及时发现并处理高血压性脑出血病人出血。②该手术视野广阔，神经内镜照明度较好，具有放大作用，可清晰辨认高血压性脑出血病人血肿周边细小穿通血管，应用成角镜头，手术视野远大于显微镜，进而全面、细致地探查高血压性脑出血病人血肿腔，及时发现高血压性脑出血病人细小出血点，并通过双极电凝为高血压性脑出血病人有效止血。③脑牵拉少，CT检查准确定位后，只需为高血压性脑出血病人开小骨孔[3]。内窥镜直径较小，不会对穿刺道高血压性脑出血病人脑组织产生较大挤压，并可观察高血压性脑出血病人穿刺道是否存在出血，及时发现并处理，减少再次出血；且神经内镜经狭窄通道可提供深层次、清晰图像，内镜光束、视野为扇形，可减少高血压性脑出血病人表面结构的遮挡，最大限度保护脑功能。④并发症少，由于内镜术仅通过颅骨小钻孔，不需要进行开颅，对高血压性脑出血病人创伤少，所以高血压性脑出血病人脑组织再创伤及牵拉损伤等并发症较少。

本研究结果显示，观察组采取早期神经内镜微创术治疗，治疗后，两组NIHSS评分较治疗前降低，ADL评分较治疗前升高(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。观察组治疗总有效率为95.24%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。与陈俊杰等[16]报道一致。

综上所述，对高血压性脑出血进行早期血肿微创治疗，可有效减轻病人神经功能损伤，促进生活自理能力恢复，改善预后。