中医功法对高血压干预效果系统评价的再评价

李冰雪，张雪芳，汤 聪，陆舒婷

随着经济和社会发展，人口老龄化进程加剧，高血压患病率逐年升高。有研究表明，预计2025年全球原发性高血压人数将增加至15.6亿人[1]，给家庭和社会带来巨大负担。运动疗法作为高血压的辅助治疗方法，通过改良生活方式协助降低血压、减少药物使用并控制危险因素以提高病人生存质量，已被推荐为1级、2级高血压的首选非药物疗法[2-3]。八段锦、太极、五禽戏等中医传统功法在我国具有悠久历史，由于其安全性、简便性等优势，具有广泛的群众基础，且通过动静结合的动作，疏通经络兼调气血，有助于改善各脏腑功能，进而影响病人血压水平，提高生活质量[4]。近年来，中医传统功法对高血压病人干预疗效的临床研究逐渐增加，相关系统评价数量呈上升趋势，但不同系统评价在文献质量、分析方法、证据等级等方面存在差异，且得出的干预效果结论不同。本研究旨在通过系统评价再评价方法，全面系统地评估中医传统功法对高血压的干预效果，为临床治疗高血压提供高质量证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、万方、维普、知网等数据库，检索时间为建库至2018年12月。由两位研究者分别独立筛选文献并提取数据，评价结果不一致时共同咨询第三位研究者，进一步参考原文献协商解决。文献检索采用主题词与自由词结合方式，英文检索词包括：hyperten，Baduanjin，eight-section brocade，Taiji，Wuqinxi，Qigong，Chi Kung，therapeutic Chinese exercises，systematic review，Meta-analysis；中文检索词包括：高血压、健身、功法、气功、八段锦、太极、五禽戏、系统评价、Meta分析、系统综述、荟萃分析等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 选取基于随机对照试验的系统评价或Meta分析，语言限中文、英文；研究对象为诊断明确的高血压病人；干预措施为中医传统功法，如八段锦、太极、五禽戏等，对照组包括常规运动、常规护理、空白对照等；结局指标包括收缩压、舒张压、体质指数(BMI)、血脂等。

1.2.2 排除标准 病例报告、文摘、述评及无法获得全文的文章等；数据资料不完整，无法提取相关数据资料；重复发表的文献。

1.3 资料提取 收集文献资料，包括第一作者、发表年份、干预措施、结局指标、主要结论等基本信息。由两名研究者独立提取并核对，观点不一致时与第三位研究者协商解决。

1.4 文献质量和证据等级评价 按照AMSTAR条目[5]和GRADE系统[6]分别对纳入的系统评价进行方法学质量评价及证据等级评价。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检得到文献109篇，删除重复文献11篇，阅读文题和摘要后排除研究类型、干预措施等与主题不符的文献80篇，进一步阅读全文，排除非传统功法治疗高血压、非系统评价及无法获取全文等文献8篇，最终纳入10篇Meta分析。

2.2 纳入文献基本特征 纳入系统评价中英文各5篇。纳入的系统评价中，干预措施包括八段锦[7，12-13]、太极[11，15-16]、气功[8-10，14]；10篇系统评价均对纳入随机对照试验的方法学质量进行评价，其中3篇[9-10，15]文献采用Jadad量表，其余均采用Cochrane偏倚风险评估工具。文献基本特征见表1。

表1 文献基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价 运用AMSTAR条目对纳入的系统评价进行方法学质量评价。10篇文献系统评价均未注册且未提供排除文献清单；3篇[13，15-16]对研究选择和数据提取不具有重复性；3篇[14-16]检索不全面；7篇[9-10，12-16]未将发表情况考虑在纳入标准中；2篇[13，15]未恰当地将纳入研究的科学性运用在结论推导上；7篇[7-9，11，14-16]未评估发表偏倚；6篇[9，12-16]未说明利益冲突。详见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 文献证据质量评价 10篇系统评价共44个结局指标，文献证据质量评价见表3。

表3 文献证据质量评价

(续表)

2.5 主要结局指标

2.5.1 收缩压 10篇系统评价均分析中医功法对收缩压的影响，其中4篇[10，12-13，15]文献结果显示，气功、八段锦或太极拳可使收缩压降低6.03～18.93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，差异有统计学意义(证据质量分别为低、低、低、极低)。6篇[7-9，11，14，16]文献分析单纯功法、功法结合药物对收缩压的干预效果，结果显示：①功法干预后收缩压较空白对照组降低8.2～18.5 mmHg，差异有统计学意义(证据质量分别为低、低、低、低、低、极低)；②与单纯药物治疗相比，功法结合药物干预降低收缩压效果明显，差异有统计学意义(证据质量分别为低、低、低、低、极低、极低)。1篇[7]Meta分析结果显示，八段锦与常规药物治疗相比，不能有效降低收缩压(证据质量为极低)； 1篇[9]Meta分析结果表示，气功与常规运动治疗相比，不能有效降低收缩压(证据质量为中等)。

2.5.2 舒张压 10篇系统评价均分析功法对舒张压的影响，4篇[10，12-13，15]文献结果显示，传统功法使舒张压降低3.67～8.95 mmHg，差异有统计学意义(证据质量均为低)。5篇[7-8，11，13，16]文献结果显示，与空白对照组相比，单纯功法干预可有效降低舒张压，差异有统计学意义(证据质量分别为低、极低、低、低、极低)。6篇[7-9，11，14，16]文献分析功法结合药物对舒张压的干预效果，与单纯药物治疗相比，舒张压降低3.55～10.31 mmHg，差异有统计学意义(证据质量分别为低、低、低、低、极低、低)。1篇[14]Meta分析结果显示，八段锦与常规药物治疗相比，不能有效降低舒张压(证据质量极低)；2篇[8-9]Meta分析结果表示，气功与常规运动治疗相比，不能有效降低舒张压(证据质量均为中等)。

2.5.3 其他结局指标 1篇[12]Meta分析结果显示，八段锦可有效降低高血压病人三酰甘油、总胆固醇和BMI(证据质量分别为低、低、中等)。4篇[7-8，10-11]文献描述发生的不良事件，均显示无相关不良事件发生。

3 讨 论

3.1 中医传统功法干预高血压的效果 改变不良的生活方式、坚持适量运动是临床治疗高血压的要求之一，运动疗法作为高血压的辅助治疗，可增加肌肉力量和体积并发挥慢性病防治作用[17]。中医传统功法简便易行，寓练于乐，能适应不同年龄、体质需要；且传统功法内外兼修，练习时可将运动、呼吸与精神有机融合，协调三者作用，对改善高血压病人血压水平及生存质量等方面起着积极作用[18-19]。

从纳入文献研究结果可见，在降低血压方面，单纯传统功法干预效果显著[7-9]；将传统功法与常规药物结合的治疗效果优于仅药物治疗[14-16]。传统功法的降压效果是否优于药物治疗或其他运动尚存在争议。针对其他结局指标，仅1篇系统评价分析八段锦对血脂和BMI的干预效果。高血压治疗的主要目的是最大限度降低心血管并发症和死亡的总体危险[20]，因此，评价干预效果应从多个结局指标全面评价，包括血压、血脂、血糖、体重、腰臀比等心血管疾病风险因素及有无重要脏器损害、冠心病或脑卒中发生等；其次，重视长期效果、短期结局指标不能完全反映疾病复杂病理过程的全部结果[21]。因此，进一步论证传统功法对高血压的临床价值需持续关注与高血压相关的终点结局。

3.2 中医传统功法干预高血压系统评价的方法学质量 本研究通过AMSTAR条目进行方法学质量评价，结果显示10篇系统评价方法学质量均不高，影响方法学质量因素主要有：所有系统评价均未提供前期设计方案，可能无法保证研究过程精细度；30%的文献在选择研究对象和提取数据方面不具有可重复性，这可能影响研究结果的准确性；70%的文献未将发表情况考虑在纳入标准中且未评估发表偏倚，这可能导致查询偏倚，或导致纳入较多阳性结果，夸大干预效果。

3.3 中医传统功法干预高血压系统评价结论的证据质量 虽然Meta分析/系统评价被认为是高质量证据的重要来源之一，但其质量易受多方面混杂因素影响，若不经证据质量评价被推荐为最佳证据，可能误导临床决策[22]。仅从纳入的系统评价结论来看，中医传统功法对高血压干预效果较理想，但采用GRADE系统对纳入研究进行证据等级评价后发现在所有结局指标中有5个(11%)证据质量为中等，其余均为低或极低，这表明其真实疗效可能与估计疗效有较大差异。导致证据质量降低的因素主要包括研究局限性和异质性，局限性主要由于大部分研究未实施盲法，随机方法和分配隐藏方面设计不充分；由于干预措施方式和频次存在较大差异，导致研究异质性较大。部分系统评价纳入研究数量少，且均为阳性，存在一定程度发表偏倚的可能。

本研究存在一定的局限性：①纳入的系统评价干预措施较复杂，存在一定的异质性，无法进行定量合并分析效应值；②纳入的系统评价可能不全面，且原始研究证据质量均不高，可能影响再评价的准确性。

目前关于中医功法的降压效果是否优于药物或其他常规运动尚存在争议，且初始文献研究质量不高，后期应强化临床随机、盲法和分配隐藏等方法学质量，开展高质量的相关研究，并为中医功法标准化研究的临床实施提供规范；高血压治疗不仅要使血压达标，今后研究或临床工作中，还需持续关注与高血压密切相关的终点结局，以期高质量的研究为临床决策提供相关依据。