温针灸预防脊髓损伤后下肢静脉血栓形成及对蛋白C 抗凝系统的影响

胡彩虹 李小军 刘莹莹

静脉血栓栓塞症是创伤性脊髓损伤较常见的并发症，下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）约占80%，可发生于脊髓损伤的围术期、康复期和慢性期，一般损伤后2 周为发病高峰[1-2]。静脉瘀滞、血液高凝和血管内膜损伤是DVT 发生的三个基本要素。蛋白C 系统主要发挥抗凝功能，由蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）、活化蛋白C（activated protein C，APC）抑制物以及凝血酶调节蛋白组成[3]。DVT 归属中医“血瘀”“脉痹”范畴，脊髓损伤为督脉受损，经络闭阻，阳气不能送达肢体，下肢血脉失去温煦，致气血瘀滞脉中而成疾病。因此，治法主要为活血化瘀[4]。温针灸结合常规针灸取穴机理和艾灸温通血脉的功效，在预防血栓形成中发挥良好的作用[5]。本研究观察温针灸辅助预防脊髓损伤后下肢DVT 临床效果及对蛋白C 抗凝系统的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017 年10 月—2018 年10 月浙江省台州医院诊断为创伤性脊髓损伤患者80 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准∶（1）年龄18～75岁；（2）符合创伤性脊髓损伤的诊断标准[6]；（3）手术治疗成功，无严重并发症；（4）能根据分组要求完成治疗。排除标准∶（1）严重复合损伤，病情较重；（2）合并感染、术后严重抑郁等；（3）原发凝血功能异常，严重肝肾功能障碍。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者根据损伤类型合理选择手术方式进行治疗，由同一手术和护理团队进行。对照组采用常规药物和护理干预，主要有正确使用止血带、术后抬高患肢、指导早期康复锻炼、适度补液、应用间歇充气加压装置、保持大便通畅，抗凝药物为低分子肝素钙针4100U 皮下注射，1 天2 次，利伐沙班1 次10mg，饭后口服，1 天1 次。观察组在此基础上应用温针灸治疗，所有患者均双侧取穴，选择血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里和太冲穴共6 处，毫针直刺，提插捻转得气，保留10～15min；然后针柄套上2cm 艾条行温针灸，每次30min，1 天1～2 次。两组治疗均10 天为1 个疗程，共进行2 个疗程。

2.2 观察指标 比较两组DVT 及并发症发生率，术后平均住院时间，彩超评估治疗前后静脉血流速度，治疗前、治疗后5、10、20 天血浆蛋白C 抗凝系统指标，包括PC、APC、总蛋白S（TPS）、游离蛋白S（FPS）含量以及D-二聚体（D-D）水平。采用ELISA 法检测PC、APC、TPS 和FPS 水平，免疫比浊法检测D-D 水平，试剂购自美国Sigma 公司，采用法国STA-R 型全自动血凝仪进行检测，严格按照说明书步骤进行。

2.3 疗效标准 采用彩超诊断DVT 和评估临床疗效。显效为血栓完全消失，患肢静脉完全通畅，瓣膜功能良好；有效为残留部分血栓，静脉血流基本通畅；无效为血栓无变化，无血流信号[5]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件统计分析，计量资料以均数±标准差（） 表示，组间比较采用独立样本t 检验，治疗前后静脉血流速度比较采用配对t 检验，不同时间点血浆蛋白C 抗凝系统指标和D-D 水平比较采用重复测量的方差分析；计数资料以例数或百分率（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较 对照组男26 例，女14 例，年龄（48.9±7.8）岁，发病时间（34.5±10.2）h，损伤部位中颈髓13 例，胸髓20 例，腰髓7 例，美国脊髓损伤协会（american spinal cord injury association，ASIA）损伤分级[6]B 级17 例，C 级14 例，D 级9 例，下肢瘫痪为左侧16 例，右侧14 例，双侧10 例，卡普里尼静脉血栓评分（Caprini）评分[1]5～8（6.6±1.3）分；观察组男24 例，女16 例，年龄（47.6±7.5）岁，发病时间（36.3±12.4）h，损伤部位中颈髓12 例，胸髓20 例，腰髓8 例，ASIA 损伤分级B 级18 例，C 级15 例，D 级7 例，下肢瘫痪为左侧17 例，右侧15 例，双侧8 例，Caprini 评分（6.4±1.1）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组DVT、并发症发生率及术后平均住院时间比较 观察组DVT 及并发症发生率明显低于对照组（P 均＜0.05），平均住院时间较对照组缩短（P＜0.05）。见表1。

3.3 两组治疗前后静脉血流速度及临床疗效比较两组治疗后静脉血流速度较前加快，且观察组优于对照组（P 均＜0.05）；观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组创伤性脊髓损伤患者DVT、并发症发生率及术后住院时间比较

表2 两组创伤性脊髓损伤患者治疗前后静脉血流速度及临床疗效比较

3.4 两组不同时间点血浆蛋白C 抗凝系统和D-D水平的比较 观察组治疗后5、10、20 天血浆APC和FPS 水平均高于对照组，而D-D 水平低于对照组，差异有统计学意义（P 均＜0.05）。见表3。

4 讨论

脊柱损伤术后DVT 总体发生率约2.7%～31%[6]。围手术期卧床时间较长和肢体瘫痪是其发生的主要危险因素，此外，还有手术创伤、麻醉应激反应、高龄、肥胖、中心静脉插管、凝血功能紊乱、脱水、便秘、泌尿系感染等[7-8]。DVT 形成后大部分可扩展至整个肢体深静脉主干，继发静脉炎综合征、压迫性溃疡以及致死率较高的急性肺栓塞[9]。

表3 两组创伤性脊髓损伤患者不同时间点血浆蛋白C 抗凝系统和D-D 水平比较（）

表3 两组创伤性脊髓损伤患者不同时间点血浆蛋白C 抗凝系统和D-D 水平比较（）

注∶对照组采用常规药物和护理干预；观察组在对照组的基础上应用温针灸治疗；PC 为蛋白C；APC 为活化蛋白C；TPS 为总蛋白S；FPS 为游离蛋白S；D-D 为D-二聚体；与对照组同期比较，aP＜0.05

临床预防DVT 的措施主要有基本预防、物理和药物三种[10]。刘莹莹等[11]研究指出，温针灸结合低分子肝素钙治疗脊髓损伤后下肢静脉血栓有较好的临床效果。本研究结果显示，观察组DVT 及并发症发生率明显低于对照组，住院时间缩短（P＜0.05）。两组治疗后静脉血流速度均较前加快，且观察组优于对照组；总有效率提高（P＜0.05）。本研究双侧取穴，而不是单纯选择患肢。血海穴主调血气，三阴交起健脾统血之效，气海穴主一身气机，疏导任脉，助阳化气，温通血脉，足三里补益气血，阳陵泉、太冲平熄肝风，气血和畅[12-13]。艾灸可通过增加局部温度，加快血液循环，促进针灸疏通气血之功效[14-15]。

PC 属于丝氨酸蛋白酶，主要以无活性酶原形式存在，凝血酶是其主要的活化剂，PC 被激活为APC 发挥抗凝效应。APC 可灭活凝血因子Va 和VⅢa 和刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活物[16]。FPS 具有抗凝活性，作为APC 的辅助因子，使其活性增加10 倍以上[17]。D-D是早期筛查DVT 和评估病情进展、治疗效果的重要凝血指标，具有较好的准确性[18-19]。本研究结果显示，观察组治疗后5、10、20 天血浆APC 和FPS 水平均高于对照组，而D-D 水平低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，温针灸辅助预防脊髓损伤后下肢DVT 有较好的安全性和有效性，可提高PC 抗凝系统的活性。