57例新型冠状病毒肺炎治愈患者胸部电子计算机断层扫描特征报告

胡 琪 钟 正 刘激扬 汤渝玲 周志国 刘 萍 阎昱升 李 波

(长沙市第一医院呼吸内科，长沙 410005)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19,以下简称新冠肺炎)是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV2)引起的急性传染性疾病[1]。感染病毒的人会出现程度不同的症状，有的只是发烧或轻微咳嗽，有的会发展为肺炎，有的则更为严重甚至死亡。其主要经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。其传染性强，人群普遍易感，国家卫生健康委员会已将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施。截至2020年2月24日，SARS-CoV2已造成近7万人感染，死亡人数2千余人[2]，且人数仍在不断上升。本文通过对长沙市第一医院已治愈出院的57例患者的胸部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)资料进行总结分析，并结合患者临床表现、实验室检查及治疗方案，旨在探讨CT在诊疗COVID-19患者中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集长沙市第一医院2019年12月至2020年2月12日收治并已治愈出院的57例确诊新型冠状病毒肺炎的病例资料，诊断标准符合新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)[3]，其中轻型2例、普通型45例、重型10例、危重型0例。男性30例，女性27例，年龄2～75岁，平均年龄(43.1±3.9)岁。有症状者51例，存在发热39例，咳嗽35例，鼻塞、咽痛12例，胸闷、气促8例，乏力、纳差7例，腹泻4例，头晕1例，大多症状轻微可以耐受，无明显症状因有流行病学接触史筛查发现6例。

1.2 实验室资料

白细胞计数下降48例，正常范围9例，升高0例，淋巴细胞计数减少42例。C-反应蛋白升高34例，血沉升高30例，降钙素原升高2例。

1.3 检查设备及方法

所有患者在入院时行常规胸部CT检查，之后间隔3～5 d复查。采用德国西门子Emotion DUO双螺旋CT扫描机，电压130 kV，60～70 mAs，层厚5 mm，重建间隔1 mm，时间13～19 s，螺距1.0～1.3。扫描范围从肺尖连续扫描至肺底。

2 结果

胸部CT特征：在57例患者中，有55例患者入院时已出现肺部病变，占96.5%(55/57)，其中局限性改变7例，双肺弥漫性改变48例，两者均以胸膜下、肺底分布为主。局限性改变表现为单一磨玻璃影4例，磨玻璃影合并实变2例，主要呈实变影1例。双肺弥漫性改变主要表现为双肺多发磨玻璃影15例，实变影为主9例，实变影合并磨玻璃影24例，另有2例患者合并一侧少许胸腔积液，1例合并蜂窝状及网格状影。入院后3～5 d 病变明显，进展者12例(范围扩大或实变增多)，34例明显吸收，16例无明显变化。入院时有症状者51例，占89.5%(51/57)。入院后3～5 d症状改善32例，症状加重9例，无明显变化16例，其中肺部病变明显进展仅有4例存在临床症状加重，病变明显,进展后均进行调整治疗方案，3～5 d后再次复查胸部CT，肺部病变吸收病例全部进一步吸收，肺部病变进展病例病变均较前吸收，有3例患者出现纤维条索影。详见图1,2。

3 讨论

新型冠状病毒因人群普遍易感，传染性较强，目前已造成近7万余人感染[3]，严重危害全人类生命健康。目前病毒核酸检测是临床诊断新型冠状病毒肺炎的主要方法之一，但因其有对采样医务人员造成传染、检测技术及实验室设施要求高、等待时间较长等缺陷。目前已有报告[4]显示连续两次阴性，第三次为阳性的病例，认为核酸检测可能存在一定的假阴性及假阳性，而假阴性结果可能导致患者漏诊而延误患者隔离及治疗，从而导致疾病扩散。胸部CT具有无创、方便快速等优点，在早期发现肺部病变、确定病变性质是敏感而可靠的，已广泛应用于肺部疾病的诊断及治疗评估。目前，有多位学者[5-7]已总结新型冠状病毒肺炎影像学表现特征，用于筛查及辅助诊断。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速建议指南》[8]强烈推荐完善胸部CT，总结常见CT表现：主要分布(胸膜下、沿支气管血管束为主)、数量(3个以上多发病灶多见)、形状(斑片状、大片状、结节状、团块、蜂窝样或网格状、条索状等)、密度(多不均匀、呈磨玻璃密度与小叶间隔增厚混杂铺路石改变、实变及支气管壁增厚等)。

图1 新型冠状病毒肺炎病变迅速吸收Fig.1 COVID-19 pathological change was quickly absorbedMultiple solid changes in both lungs with ground glass shadows(1a) and obviously absorbed after 3 days(1b). Increased multiple patchy density increase in both lungs(2a) and obviously absorbed after 3 days(2b). Large consolidation of the right upper lobe(3a) and obviously absorbed after 3 days(3b).

图2 新型冠状病毒肺炎病变迅速进展Fig.2 COVID-19 pathological change progressed rapidlyIncreased multiple patchy density shadows and ground glass shadows in both lungs(4a) and significant increase after 3 days(4b). Increased lamellar density of the lower left lung mass(5a) and the lesions expanded and new lesions appeared after 3 days(5b). A little flaky exudation of the right lower lung(6a) and significant increase after 3 days(6b).

本组57例患者入院时大多数存在以磨玻璃及实变影为主、分布以胸膜下及肺底为主的影像学改变，符合新型冠状病毒感染的肺炎的常见影像学改变，有2例患者入院时肺部无异常发现，随访两次仍未见明显异常，考虑可能与患者的年龄、基础疾病、治疗等有关，提示需警惕轻型病例的存在(有病原学依据如核酸阳性，影像学无肺炎表现)，因为该类患者最易漏诊而导致疾病传播。虽临床已总结新型冠状病毒肺炎的影像学特征，但仍与其他病毒如流感病毒、腺病毒及支原体、衣原体等非典型病原体有一定相似特征表现，故不可完全凭胸部CT进行诊断及治疗。

近日，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[3]把肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展大于50%者按重型管理，表明影像学检查对评估新型冠状病毒感染的肺炎严重程度具有重要意义。有文献[9]显示严重呼吸窘迫综合征肺部病变可在数日内迅速进展，故本组病例在治疗过程中进行间隔3～5 d复查胸部CT，发现大部分病例在治疗后症状及影像学表现均好转，有部分病例出现影像学明显进展，但仅少许有症状加重，提示患者症状与胸部影像学不平行，表现为影像学重而临床症状轻，可能与病毒感染特性及患者耐受性有关，对该部分患者进行影像学观察至关重要。同时可以发现，新型冠状病毒肺炎胸部影像学变化快速，可3～5 d内明显吸收，也可迅速进展，定期监测胸部CT，可以动态了解患者病情转向，当病情恶化加重时可及早调整治疗方案，避免免疫炎性反应风暴损害肺部等加剧患者病情[10]。因连续两次病毒核酸阴性，仍有第三次检测阳性可能，故目前把肺部病变明显吸收也作为出院标准重要条件之一，如连续两次核酸阴性而肺部病变无明显吸收，建议继续隔离治疗。

总之，胸部CT对新型冠状病毒肺炎的筛查及诊断具有重要价值，但需警惕有轻型病例的存在，并需与其他病毒、支原体、衣原体等病原体感染相鉴别，与病毒核酸检测结合可更好的避免误诊及漏诊。在治疗过程中，定期监测胸部CT(间隔3～5 d)，可更好地了解病情变化，及早调整治疗方案。同时胸部CT作为出院标准重要条件之一。