腹腔镜Boari膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植术治疗中下段输尿管尿路上皮癌的临床效果

魏后忆 孙 剑 蒋一航 关 星 王 伟 宋黎明 牛亦农*

(1. 首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020； 2. 华北石油管理局总医院泌尿外科，河北任丘 062550)

Boari膀胱壁瓣法主要用于输尿管节段切除术(segmental ureterectomy，SU)后的尿路重建。在SU术后，常会有较长的输尿管缺损，直接进行输尿管膀胱再植会导致吻合口张力较大，此时可截取一定长度的膀胱壁瓣构建管状结构与输尿管远端吻合，用于替代缺损的输尿管。Boari膀胱壁瓣法可用于输尿管狭窄、损伤及上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)等疾病。本研究旨在分析腹腔镜Boari膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植术(laparoscopic ureteroneocystostomy with a Boari flap，LUBF)治疗中下段UTUC的临床疗效，以及比较2D和3D的LUBF手术效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

筛选2005年8月至2016年7月首都医科大学附属北京朝阳医院数据库中采用LUBF治疗的输尿管尿路上皮癌患者。纳入条件：对侧肾脏正常(主要根据影像学结果判断，包括超声、CT等)的原发性、单侧、中下段输尿管尿路上皮癌；排除既往UTUC病史、膀胱恶性肿瘤史、已有远处转移或伴随其他类型恶性肿瘤者。共纳入19例患者(5例使用2D腹腔镜设备，14例使用3D腹腔镜设备)。术前通过超声、静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)、磁共振水成像(magnetic resonance urography，MRU)或CT显示输尿管中下段病变和集合系统的扩张程度。研究方案经北京朝阳医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

全身麻醉成功后，患者取平卧位，臀部垫高，环脐上缘作1.5 cm切口建立气腹并置入腹腔镜，气腹压维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取头低脚高位，腹腔镜直视下分别于两侧脐下腹直肌外缘和髂前上棘内侧2 cm处分别置入2个12 mm和2个5 mm套管(Trocar)。于输尿管跨越髂血管处切开后腹膜，找出患侧输尿管，沿输尿管走行向远侧分离，暴露输尿管下段至膀胱壁，距病变远、近端各2 cm处用Hem-o-lok夹闭并切断，以避免肿瘤细胞随尿液播散。于输尿管膀胱连接处环形切开膀胱壁，完整切除病变段输尿管，近侧输尿管残端取少量组织送快速病理检查，缝合膀胱壁切口。根据输尿管缺损长度适量游离膀胱侧壁、前壁与顶壁，由对侧近膀胱颈部至患侧顶部取倒U形膀胱壁瓣，为保障血运，基底部较宽，约3～4 cm，比顶部宽2 cm，顶部宽约1.5 cm，壁瓣长度根据输尿管缺损长度，牵拉与输尿管残端对合无张力即可。将膀胱壁瓣向头侧翻转，以3/0可吸收倒刺线或者4/0可吸收线，将壁瓣末端与剖开的输尿管末端间断或连续端端吻合，留置7F双J管一根，闭合膀胱壁瓣呈管状结构，缝合膀胱壁，可选择将壁瓣顶部浆肌层缝合至髂腰肌表面筋膜，以减小张力，吻合口附近留置引流管一根。

1.3 观察与随访指标

记录患者基线资料(包括年龄、性别、肾积水情况、肿瘤特征等)、围手术期数据、病理结果。对患者进行随访，术后 3～6 个月进行血液生化检查如血清肌酐(serum creatinine，SCr)等及相关影像学检查，半年至1年进行1次膀胱镜检查，记录患者远期预后[1年和3年总生存率(overall survival，OS)、远处转移情况、膀胱复发率、输尿管复发率等]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

19例患者中男性12例，女性7例，中位年龄68.0(60.0,75.0)岁。术前4例患者无或轻度肾积水，中度12例，重度3例。12例患者肿瘤位于左侧输尿管，7例位于右侧输尿管。9例患者肿瘤位于输尿管中段，10例位于输尿管下段。

2.2 围手术期数据、病理结果及随访结果

19例患者的手术均为腹腔镜下完成，未中转开放手术。手术时间180.0(145.0,210.0) min，出血量50.0(20.0,100.0) mL，住院天数14.0(12.0,18.0) d，术前和术后SCr分别为(94.1±25.2) μmol/L和(88.9±32.2) μmol/L。术后病理检查提示肿瘤大小2.0(1.6，3.5) cm，切缘阳性率为10.5%，病理分期pTa共5例，pT1共3例，pT2共5例，pT3或更高分期共6例。病理分级G1共3例，G2共9例，G3共7例。患者术后3～6个月行超声检查，结果显示，13例(68.4%)患者肾积水情况已完全改善，6例(31.6%)患者仍存在不同程度肾积水，出现输尿管吻合口狭窄，均行逆行球囊扩张术成功治疗。术后1年和3年OS分别为94.4%和82.6%，4例(21.1%)患者出现膀胱复发，1例(5.3%)患者出现输尿管复发，1例(5.3%)患者出现远处转移。

2.3 2D腹腔镜组与3D腹腔镜组比较

19例患者中，有5例为2D腹腔镜下完成，14例为3D腹腔镜下完成，3D组的手术时间(P=0.033)及出血量(P=0.044)均少于2D组。其余指标差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 2D组和3D组的临床资料

3 讨论

1894 年，Boari 和Casati[1]设计了膀胱壁瓣法用于修复盆段输尿管损伤，他们将该术式应用于犬并获得成功。1930年，Baidin[1]首次报道将该术式用于临床患者。1994年，Reddy等[2]报道了腹腔镜输尿管膀胱再植术，他们采用的是输尿管和膀胱直接吻合的方式。随着腹腔镜技术的发展，2001年Fugita等[3]于腹腔镜下完成了Boari膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植术。近年来也有机器人辅助完成Boari膀胱壁瓣的报道[4-5]。Boari膀胱壁瓣法用于SU后尿路重建，步骤简单，疗效确切，适用范围较广。在拟行手术之前，需评估患者泌尿系统情况，下尿路严重梗阻或感染、患侧肾功能严重受损、膀胱容量过小(<150 mL)或急性放射性膀胱炎等情况不适宜行该手术[6]。

2013年，Castillo等[7]报道了30例LUBF治疗输尿管良性病变的结果，成功率达96.6%，平均手术时间161 min，平均出血量123 mL，16.6%的患者出现合并症。有研究[8]报道了通过弧形切口构建三角形膀胱壁瓣的改良术式，共纳入12例患者，术后合并症多为Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ级，如感染、尿瘘等，术后长期随访显示84%的患者肾小球滤过率获得改善。国内张大宏等[9]于2006年报道了9例LUBF治疗输尿管狭窄的结果，平均手术时间132 min，平均出血量62 mL，术后随访3～16个月，未见吻合口狭窄，所有患者肾积水情况均有改善。

本研究将LUBF应用于SU治疗中下段UTUC后的尿路重建。根治性肾输尿管切除术(radical nephroureterectomy，RNU)是治疗UTUC的金标准，但可能导致术后肾功能不全[10-12]。对于低危(细胞学或活检病理提示低分级、影像学提示非肌层浸润性、直径<2 cm、单发肿瘤等)或UTUC合并孤立肾、肾功能严重受损或双侧肿瘤等情况，SU是一种安全可行的替代术式[13-14]。关于SU治疗高危UTUC的研究较少，Jeldres等[15]报道了一项纳入2 044例患者的研究，认为 SU可用于严格挑选的T3和T4患者。本研究在仔细挑选患者、谨慎操作的条件下尝试性地纳入了一些高危患者，术后1年和3年OS可达94.4%和82.6%。

UTUC患者有发生膀胱内复发的危险。有研究[16]显示，对于保留器官治疗的UTUC患者，肿瘤的大小与分期是影响膀胱内复发的独立危险因素。Hafner等[17]发现管腔内肿瘤细胞播散种植是UTUC复发的重要机制，复发位置多位于原发灶的远侧。切除原发肿瘤及其远端输尿管在控制肿瘤的复发和转移中起着重要的作用，但这常常需要切除较长的输尿管，增加了尿路重建的难度，容易出现吻合口缺血或者张力过大等问题，导致术后尿瘘、吻合口愈合不良或狭窄等合并症风险增加。因此手术过程中需要注意以下几点：①根据肿瘤位置决定输尿管的游离长度，游离过程中应尽可能远离输尿管，保留尽可能多的侧支血供，如非必要，尽量减少对输尿管的钳夹、牵拉；②构建Boari瓣之前需充分游离膀胱前壁、侧壁，增加膀胱移动度，有利于减小吻合口张力；③根据输尿管肿瘤的位置与大小，裁取足够长的膀胱壁瓣，并保留较宽的基底部，其宽度较顶部至少多出2 cm，保证管状结构足够宽阔，是输尿管直径的3倍，使得输尿管膀胱吻合处张力小、血运好。笔者早期的病例出现输尿管吻合口狭窄，可能与输尿管缺损较长时，吻合张力大，裁剪的壁瓣不够宽，导致吻合口缺血有关。充分游离膀胱壁，旋转法取Boari壁瓣甚至可以到达肾盂的高度，也可联合腰大肌悬吊术和肾脏游离下降术，可修复15 cm长的输尿管缺损[18]。如果长度仍然不够，可行自体肾脏移植或回肠代输尿管术[19]；④输尿管膀胱壁瓣吻合是术中十分关键和难度较大的一步，需要扎实的腹腔镜下缝合的基本功，吻合之前需检查输尿管是否发生扭转，膀胱壁瓣的长度是否足够，吻合是否存在张力；连续缝合可能会导致吻合口缺血，建议间断缝合输尿管和膀胱壁瓣。

本院于2013年引入3D腹腔镜设备。与2D腹腔镜设备相比，该设备的优势在于可提供高分辨率的3D立体视觉，视野清晰，为术者提供了更好的空间感；该设备有配套的0°头部可弯腹腔镜头，能够根据术中需要灵活调整。腹腔镜对输尿管下段的暴露优于开放手术，于腹腔镜直视下能更精准地分离组织，避免损伤神经、血管，术中出血量少，患者创伤小、恢复快、住院时间短，术后合并症少。腹腔镜手术对术者技术要求较高，尤其是缝合等操作，需要较长时间的练习才能熟练掌握。在LUBF组中，3D腹腔镜组的手术时间(P=0.033)和术中失血量(P=0.044)明显少于传统的2D腹腔镜组。有研究[20]报道，与传统的2D腹腔镜相比，3D腹腔镜可缩短18%～31%的手术时间，对于刚开始开展腹腔镜手术，缺少腹腔镜手术经验的医师也有明显益处。

LUBF手术时间短、出血量少、创伤小，能帮助改善患者肾功能；3D-LUBF优于传统2D腹腔镜手术，能够缩短手术时间和减少术中出血量。在中下段输尿管尿路上皮癌治疗中，腹腔镜Boari膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植术安全可行，值得推广应用。本研究的局限性在于样本量较小且随访时间短，还需要大样本随机双盲临床研究确认本术式的长期疗效。