不同改良术式对前列腺癌患者术后尿控及性功能恢复的影响

熊天宇 樊笑琪 牛亦农

(首都医科大学泌尿外科研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

经过一个多世纪的发展，根治性前列腺切除术(radical prostatectomy, RP)从最初的开放式手术发展为腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术，并继续朝微创化、精准化治疗的方向迈进[1]。1997年Schuessler等[2]首次引入腹腔镜技术，开创了RP微创治疗的先河。2001年Abbou等[3]以及Binder等[4]分别首次报道了机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)。2003年，Salomon等[5]提出了RP的“三连胜”(Trifecta)理念，即术后瘤控、尿控与性功能恢复。随着RP术后患者生存率大幅度提高，改善术后尿控和恢复性功能，提高患者生活质量，成为当前泌尿外科的研究热点[6]。本文将分析不同改良术式对RP术后尿控及性功能恢复的影响，以期为相关研究提供有益参考。

1 影响RP术后尿控与性功能的因素

尿失禁与勃起功能障碍是RP术后最常见的合并症，与围手术期的多种因素密切相关。患者自身因素如高龄、肥胖、较高的肿瘤分级、术前存在的下尿路症状等，会在不同程度上提高术后合并症风险[7-8]。而术后盆底肌功能的训练有利于尿控功能的改善，对勃起功能的恢复也具有一定的临床价值[9-10]。

盆底正常的解剖结构对维持尿控及性功能具有重要意义。狄氏筋膜等前列腺周围支持组织为尿道括约肌的正常收缩提供了支撑点[11]。神经血管束(neurovascular bundle，NVB)是存在于前列腺侧后方筋膜内的网状神经与血管结构，具有支配阴茎勃起的功能[12-13]。RP术中对盆底尿控维持结构的破坏，如尿道总长度的缩短、膀胱颈口组织的破坏以及对尿道括约肌的直接损伤或者相关血管神经的损伤，是引发术后尿失禁的重要原因[14]。而分离前列腺周围组织时对神经血管束的离断，则被认为与术后出现的勃起功能障碍有关[15]。

手术方式的改良是影响RP术后合并症的决定性因素。目前RP术的主要技术手段可分为保留技术与重建技术，其核心思想均为减少对前列腺周边解剖结构的损伤，以维持正常的尿控与勃起功能。保留技术可分为VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)技术、保留Retzius间隙技术、保留膀胱颈技术、最大尿道长度保留技术等；重建技术可分为后方重建技术、尿道周围组织耻骨后悬吊术、尿道后方联合重建技术等。下文中将对各种术式及其应用进行详细讨论。

2 不同手术技术对RP术后尿控和性功能恢复的影响

2.1 VIP技术

VIP技术由Menon等[16]基于机器人辅助腹腔镜手术设计实施。该技术在RP术中分离前列腺侧后方结构时，自精囊向前列腺包膜与筋膜之间的无血管层面顺行分离，锐性分离与钝性分离结合，从而保留了前列腺双侧的帘状结构以及其中分布的神经血管束[16]。据报道[17]，在接受VIP术的250例患者中，出院6个月后78%的患者恢复勃起功能，96%的患者恢复正常尿控功能。Menon等[18]后来进一步延伸VIP术中筋膜间分离的范围，提出了改良的“超级面纱”技术，报道显示，在85名接受改良术式的患者中，94%的患者在术后18个月后可实现正常性生活。作为机器人辅助腹腔镜手术的经典术式，VIP术在多年的临床实践中证明了其应用价值。

2.2 保留Retzius间隙技术

保留Retzius间隙技术由Bocciardi等[19]于2010年提出。该技术在后方Douglas窝做切口，通过尽可能完全的筋膜内途径进行有限的分离，保留盆内筋膜、耻骨前列腺韧带、神经血管束等盆腔内关键解剖结构，同时避免损伤阴茎背深静脉丛，减少术中出血量[20]。该团队通过对200例患者进行随访，发现拔除尿管1周后尿控恢复率超过90%，术后1年的尿控恢复率达到96%，超过40%的患者术后1个月可正常性生活，术后1年的性功能恢复率达70%以上[21]。Lim等[22]报道，92%的患者术后4周无须使用尿垫，而传统机器人手术对照组仅为74%。Dalela等[23]报道，保留Retzius间隙技术与前入路术式对照组相比，可将尿管拔除1周后的尿控恢复率从48%提升至71%(P=0.01)，将尿控恢复中位时间从8 d缩短至2 d(P=0.02)，24 h尿垫质量由25 g降低至5 g(P=0.001)。

2.3 后方重建技术(Rocco缝合技术)

后方重建技术由Rocco等[11]报道，最早应用于开放手术，随后又在腹腔镜手术中成功复制。该术式通过重建尿道和膀胱背侧的支持结构，将尿道括约肌后壁中线结构与狄氏筋膜近侧残端缝合，再将其悬吊在膀胱颈背侧膀胱后壁浆肌层，从而减少了膀胱与尿道吻合时的张力，加强了尿道括约肌复合体的功能[11]。研究[24]显示，后方重建技术缩短了术后尿控恢复时间，尿管拔除时尿控率达74.2%，术后30 d为83.8%。Simone等[25]对280例患者进行回顾性分析，发现术后3个月和6个月分别有86.5%和92.3%的患者恢复正常尿控，可不使用尿垫，而传统术式组术后3个月与6个月尿控恢复率仅为73.6%和80.8%，差异有统计学意义(P=0.01)，说明后方重建技术可有效改善患者术后尿控恢复情况。

2.4 尿道周围(前方)组织耻骨后悬吊技术(Patel缝合技术)

尿道周围组织耻骨后悬吊术由 Walsh[26]首先应用于开放手术，后由Patel等[27]应用于机器人手术中。该技术将缝线从尿道与背深静脉丛之间由右至左穿过，以耻骨骨膜为固定点进行悬吊缝合，再次经背深静脉丛穿过，并以一定张力结扎固定，从而将尿道腹侧的支持组织锚定于耻骨骨膜[27]。其促进早期尿控恢复的机制，可能在于为尿道括约肌提供了额外的前方支持作用，有助于稳定尿道的解剖结构。研究[27]显示，患者术后3个月尿控恢复率可达92.8%，与对照组的83%相比差异具有统计学意义(P=0.013)。Patel等[28]对1 100名患者进行随访分析，发现术后6周、3、6、12和18个月的三连胜(术后瘤控、尿控与性功能恢复)率分别为42.8%、65.3%、80.3%、86%和91%，进一步证明了该技术的临床价值。

2.5 尿道后方联合重建技术

该技术由Hurtes等[29]首次报道，将后方重建技术与尿道周围(前方)悬吊两种术式结合，前方对耻骨前列腺韧带和腱弓等支撑结构进行缝合，再将其重新连接到膀胱颈前外侧壁浆肌层，而后方采用Rocco缝合技术。术后1个月和3个月的尿控恢复率分别为26.5%和45.2%，而对照组分别为7.1%(P=0.047)和15.4%(P=0.016)[29]。但是，Menon等[30]的报道称，联合重建技术对患者术后尿控并无明显改善，接受该术式的患者与对照组在术后7 d和30 d的尿控恢复率分别为51%和54%以及74%和80%，两组间的差异无统计学意义(P>0.1)。

2.6 保留膀胱颈技术

该技术由Freire等[31]在机器人手术中报道，通过钝性分离与锐性分离相结合，使膀胱远端肌纤维保留完整，从而形成漏斗形膀胱颈，实现对膀胱颈组织的保护。在分离过程中，还通过限制对单极电钩的使用，避免过度烧焦组织。Freire等[31]报道,与标准术式对照组相比，该技术可将术后4个月的尿控恢复率由26.5%提升至65.6%(P<0.001)，但对远期尿控未见显著性影响。Gu等[32]报道在接受保留膀胱颈技术的233名患者中，术后3个月尿控恢复率达69.1%，术后6个月达93.7%，提示该技术有助于加快RP术后的尿控恢复。

2.7 最大尿道长度保留技术

功能性尿道为后尿道的一部分，可增加尿道静息压力，提高尿道张力，联合尿道外括约肌的作用，使尿道闭合压力高于膀胱压，对RP患者术后恢复尿控功能具有重要意义。von Bodman等[33]通过术前磁共振检查发现，括约肌包绕的膜部尿道长度是术后尿控恢复的重要预测指标。Nakane等[34]根据术后3个月是否使用尿垫将73例患者分为尿控恢复早期组和晚期组，通过磁共振测量膜部尿道长度，发现早期恢复组为18.5 mm，与晚期组的16.9 mm之间的差异具有统计学意义(P=0.038)。最大尿道长度保留技术最早由van Randenborgh等[35]报道于开放手术，可将远期尿控恢复率从76.02%提高至88.84%。Hamada等[36]将其引入机器人手术中，通过增加有效的功能性尿道长度，尽可能地保留尿道平滑肌和横纹肌组织，增加尿道闭合压力，术后1、3和6个月的尿控恢复率分别为70%、96.66%和100%，显著高于对照组(50%、90%、100%，P<0.001)。由此可见，RP术中对功能性尿道长度的保留是改善术后尿控的有效手段之一。

3 对RP术后尿控和勃起功能恢复的展望

近年来，前列腺癌手术技术的创新和改良层出不穷，临床效果各异，详见表1、2 。但是，新技术在临床应用中仍存在诸多问题。有学者[37-38]认为，保留神经血管束的术式切除范围有限，可能导致切缘阳性率和肿瘤复发率升高，应将其适用范围限制在中低风险的前列腺癌患者。Nyarangi-Dix等[37]报道了50例高危患者[血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen， PSA)>20 ng/mL, Gleason评分8～10、TNM分级≥T3]的术后随访情况，切缘阳性率高达42%。Bocciardi等[38]也曾提出，实施保留Retzius间隙技术需要对肿瘤学结果更加重视。而对于实施保留神经血管束手术的患者，部分仍然存在勃起功能障碍的问题，目前尚不能完全解释[39]。在盆底修复技术方面，Rocco等[40]发表的Meta分析称，采用后方重建术虽可改善术后30 d的尿控，但在术后90 d差异无统计学意义(P=0.18)。这些问题说明，现有手术技术与解剖学理论仍有不完善之处，保留与重建并不一定能够完全实现功能上的恢复。

表2 前列腺癌根治术不同术式勃起功能恢复情况Tab.2 Different operation methods of radical prostatectomy with postoperative erectile function recovery

采用手术以外的其他方法，减少手术刺激和炎性反应对神经功能的影响，是另一个值得关注的研究方向。Patel等[41]报道称，将脱水人羊膜/绒毛膜(dehydrated human amnion/chorion membrane，dHACM)进行前列腺周围局部同种异体移植，可加快患者术后尿控与性功能的恢复。Song等[42]还利用阴茎海绵体肌电图(corpus cavernosum electromyography，CC-EMG)检测神经完整性，预测术后勃起功能恢复情况，有助于完善保留神经的手术流程。Montorsi等[43]提出了分析患者保留勃起功能意愿的探索决策树模型，可辅助临床医师提高治疗收益与患者满意度。此外，对前列腺癌患者术后的护理与功能训练，特别是近年来广泛应用于外科领域的加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，也是改善尿控及性功能恢复的潜在有利因素。而Hall等[44]提出，目前各临床研究中采用的盆底肌训练方法存在较大差异，这对训练效果产生了不同的影响，提示有必要建立更加规范合理的术后功能训练方案，以进一步提高治疗效果。

近年来，随着筛检技术的不断进步与普及，我国前列腺癌的发病率正逐年升高，2015年发病率已达10.23/10万，位居男性恶性肿瘤疾病的第六位[45]。对于临床上越来越多的早期前列腺癌患者，外科手术依然是现有治疗的核心，而不断增加的手术数量意味着术后恢复将成为更加重要的临床课题。目前，针对RP术后尿控及勃起功能恢复的研究数量众多，但仍存在着研究方法与标准不统一、远期随访数据较少等问题。在改善患者术后功能的同时，切缘阳性率等肿瘤学指标也必须予以重视。由于手术操作会受到设备、术者经验、团队配合等多种因素的影响，相同技术产生不同结果的现象十分常见，应在分析不同RP手术方式和技术的临床价值时，给以充分的考虑，不可简单地一概而论。