指背动脉皮瓣联合自体大张皮移植修复在深度热压伤创面中的应用

曹大勇， 薛继东， 邢培朋， 郭海娜， 夏成德， 牛希华， 狄海萍

（郑州市第一人民医院 烧伤科， 河南 郑州450004）

热压伤是临床常见的复合性损伤， 主要是指皮肤受到热力与挤压的双重损伤， 其中手指是该类疾病的多发部位， 若未采取有效治疗可能导致手指发生继发性或进行性坏死［1］。 热压伤所形成的创面需经手术进行修复， 皮瓣修复、 皮移植等均是修复该类损伤的有效手段［2-3］。 鉴于此， 本研究选取我院收治的指背深度热压伤患者56 例， 旨在探讨指背动脉皮瓣联合自体大张皮移植修复的临床效果， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月至2019 年3 月我院收治的56例 （68 指） 指背深度热压伤患者为研究对象。 纳入标准： 手指创伤仅为热压伤； 属于深Ⅱ～Ⅲ度复合性损伤， 并伴有皮肤坏死， 神经、 肌腱、 血脉、 骨关节损伤； 热压创面范围： 1.0 cm× 1.5 cm ～2.0 cm × 5.5 cm； 受伤至手术时间＜10 d， 未接受其他手术治疗； 患者及家属签署知情同意书。 排除标准： 出现不可逆损伤无法进行修复者； 手指挤压伤、 切割伤等其他外伤；存在认知精神障碍， 治疗依从性差， 无法配合本研究者； 随访失联者。 按治疗方法的不同将入选患者分为对照组28 例 （33指） 和研究组28 例 （35 指）。 对照组中男19 例， 女9 例； 年龄19 ～59 岁， 平均 （33.06 ± 3.58） 岁； 左手10 例， 右手18例； 受伤部位： 拇指4 指， 食指5 指， 中指16 指， 环指6 指，小指2 指。 研究组中男20 例， 女8 例； 年龄18 ～58 岁， 平均（32.68 ± 4.01） 岁； 左手9 例， 右手19 例； 受伤部位： 拇指5指， 食指6 指， 中指15 指， 环指8 指， 小指1 指。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 手术方法 患者入院后， 部分污染及创伤严重的患指先在臂丛神经阻滞麻醉下清理创面， 切除增生性瘢痕、 部分纤维板、 坏死组织， 彻底清创止血， 保持基底新鲜、 无明显水肿及分泌物。 手指闭合性损伤如张力较高给予侧方切开减压， 用油纱与敷料包扎固定， 待皮损软组织坏死界线清晰后， 在臂丛+腰硬麻醉联合气囊止血带下再行手术。 对照组患者行自体大张皮移植术。 选择患者大腿内侧、 外侧、 小腿、 腹部、 臀部或背部等皮肤， 根据创面面积和形状， 切取大张皮片。 局部麻醉后选大于创面10% ～15%的皮肤平坦处， 涂抹液体石蜡油， 用鼓氏取皮机、 滚轴式取皮刀取中厚皮片， 冠状位横向移植于手部关节部位创面， 皮片与创面之间不能有气泡、 皱折、 重叠， 利用粗针头在皮片上均匀打数个孔进行引流， 然后间断缝合固定皮片边缘， 外用生理盐水浸泡无菌纱布拧干覆盖创面， 保持适当张力紧贴创面， 适度加压包扎。 供皮区采用凡士林纱布及多层纱布加压包扎。 术后给予抗生素， 7 ～10 d 后换药， 若有血肿形成或感染迹象时， 于术后2 ～4 d 更换一次敷料； 若发生皮下血肿， 切小口引流； 如有感染， 冲洗后利用敏感抗生素液重新包扎； 肉芽创面术后3 ～4 d 换药。 视情况继续包扎或拆线进行功能锻炼。 研究组患者行指背动脉皮瓣修复术联合自体大张皮移植术。 ①皮瓣设计： 术前予超声多普勒检查， 明确指动脉节段背侧支传出点及走向。 以指背动脉体表投影线作为皮瓣轴线， 以指背中线、 指侧方中线间的位置作为皮瓣蒂部， 选取中节指节中点或中节指骨颈处距离远节关节近端10 mm 处为旋转点， 皮瓣面积较创面大5 mm 左右， 将皮瓣蒂部设计为小三角， 旋转隧道设计为折线Z 形切口。 ②皮瓣切取： 根据热压伤创面大小设计皮瓣面积， 大于创面10% ～15%， 美兰画线标记。 按照折线Z 形切口切开皮蒂部组织至真皮深层， 向两侧牵拉， 显露皮下筋膜蒂， 保留1．0 cm 作皮瓣筋膜蒂， 然后切开皮瓣近端及两侧至深筋膜， 于伸肌腱浅层切取、 分离皮瓣， 并以筋膜蒂血管处为旋转点， 观察皮瓣血运， 保护伸肌腱表面腱膜以便植皮成活。 筋膜蒂宽5 ～10 mm， 将皮瓣游离至旋转点，掀起皮瓣， 经Z 形切开隧道或明道逆行或顺行移至受区覆盖创面简单缝合数针， 在显微镜下找到受区远侧神经断端与皮瓣指背神经吻合， 皮瓣良好通血后缝合Z 形伤口。 若供区可直接拉拢缝合则直接缝合， 不能则采用自体大张皮进行中厚皮移植，加压包扎。 注意筋蒂膜皮瓣转移时应避免受压、 扭转， 以免影响皮瓣血运。

1.3 观察指标 观察两组的指成活率， 并根据手指屈伸功能以及耐寒、 耐摩程度 （即反复摩擦后有无溃疡发生） 判断术后6个月的修复效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20．0 统计学软件处理数据。 计数资料以率表示， 行χ2检验； 计量资料以表示， 行t 检验； P＜0．05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 修复效果 全部病例经后期6 个月随访及二期植皮后伤口全部愈合， 外观丰满， 皮肤弹性如常， 皮下组织柔软， 移植皮片色泽好。 研究组的手指屈曲功能受限以及耐寒、 耐摩程度等修复效果均显著优于对照组 （P ＜0．05）。 见表1。

表1 两组的修复效果比较 ［n （%）］

2.2 指成活率 研究组28 例35 指中34 指成活， 成活率为97．14%， 1 指因皮瓣供血不足引起渗出性水泡， 揭除泡皮未能及时拆除蒂部部分缝线致使皮瓣坏死。 对照组28 例33 指中26指成活， 成活率为78．79%， 7 指存在少量花斑。 两组的指成活率比较， 差异有统计学意义 （χ2＝3．886， P ＝0．049）。

3 讨论

手部热压伤是指手受到灼伤的同时还受到外界暴力挤压所产生的挤压伤， 因此其局部损伤等同于电击伤， 常累及肌肉、神经、 血管、 肌腱以及骨关节［4］。 临床对于深Ⅱ～Ⅲ度的热压伤需要应用恰当的皮瓣修复创面， 以促进手外观及功能的恢复。 自体大张皮移植是切取患者自身腿、 腹、 背或臀等部位皮肤的中厚层或全厚层皮片， 将其完全与供皮区分离， 移植到另一处 （受皮区）， 重新建立血液循环， 使其继续保持活力， 达到整形修复目的的手术［5］。 但该术式存在一定的不足之处： ①移植的皮片会有一定的收缩， 且收缩程度与部位、 皮片厚度有关； ②皮片移植不含皮下组织， 对于有凹陷的创面无法很好地修复； ③皮片移植后的色素改变较为明显， 对整体外观有一定的影响； ④皮片移植不适用于供血不足的地方， 如瘢痕多、 骨与肌腱裸露等部位； ⑤全厚或中厚植皮区常留有切口或片状瘢痕。 而指背动脉皮瓣修复手指深度热压伤既可对局部皮肤软组织缺损进行修复， 也可对部分骨质、 肌腱、 血管、 神经外露的创面进行修复［6］， 其优势如下： ①对深部血管、 神经、 肌腱、骨骼的覆盖保护； ②皮瓣中含有神经组织， 皮瓣具有一定的感觉， 有利于手功能的恢复； ③供区皮瓣皮肤薄厚、 颜色均与受区相近， 可增强手外观美观， 耐摩、 持物稳定［7］。 但该术式也存在一定缺点如靠近患肢近节的指背皮肤留有植皮瘢痕影响美观， 故结合自体大张皮移植可有效改善供区外观。 本研究显示， 研究组的指成活率显著高于对照组， 手指屈曲功能受限比例显著低于照组， 耐寒、 耐摩程度显著优于对照组 （P ＜0．05），表明行指背动脉皮瓣修复术联合自体大张皮移植对改善手指外形和功能的效果更佳。

综上所述， 指背动脉皮瓣联合自体大张皮移植修复指背深度热压伤创面的效果显著， 可明显提高指成活率， 促进指功能恢复， 值得临床推广应用。