胸腺黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤9例临床病理分析

杨势赫，支春春，叶胜兵，魏 雪，夏秋媛，石群立，鲍 炜，沈 勤

黏膜相关淋巴组织结外边缘区(extranodal marginal zone lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是一种起源于脾脏和淋巴结以外的黏膜相关淋巴组织次级淋巴滤泡边缘区B淋巴细胞的低级别非霍奇金淋巴瘤，占B细胞淋巴瘤的5%～8%[1-2]，最常见于胃，也可累及肺、甲状腺、唾液腺、眼部附属器、肝脏等部位[3]。胸腺原发MALT淋巴瘤非常罕见，其临床表现无特异性，病理形态多样[4]，极易发生误诊或漏诊。本实验对9例MALT淋巴瘤的临床特点、组织学形态、免疫表型、分子检测结果总结分析并结合文献，进一步阐明原发性胸腺MALT淋巴瘤的临床病理学特征，旨在增强临床和病理医师对该病的认识，为患者的治疗、预后提供准确诊断。

1 材料与方法

1.1 材料收集2011～2019年中国人民解放军东部战区总医院诊治的胸腺MALT淋巴瘤9例(包括6例住院患者，3例会诊病例)。所有病例由两名高年资病理医师重新阅片，筛查确诊。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。采用EnVision两步法进行免疫组化标记，一抗包括CKpan、CD20、Pax-5、CD79α、CD3、CD5、CD43、CD21/35、TdT、Ki-67、Igκ、Igλ等，均购自北京中杉金桥公司。

1.2.2Ig基因重排检测 利用BIOMED-2 PCR方案进行免疫球蛋白重链和轻链检测。BIOMED-2 PCR试剂盒购自上海源奇生物医药公司，具体操作流程按试剂盒说明书进行。

1.2.3FISH检测 应用FISH检测MALT1基因异常情况。MALT1双色断裂探针购自上海源奇生物医药公司，具体操作流程按试剂盒说明书进行。判读标准：一个肿瘤细胞内至少有1个红色和绿色信号非常接近(距离小于单个信号直径的2倍)或重叠形成黄色信号为阴性信号。一个肿瘤细胞内有一对融合信号，同时存在一对信号发生分离(距离大于单个信号直径的2倍)为阳性信号。计数50个肿瘤细胞，阳性信号肿瘤细胞数>10%，即判定为MALT1断裂基因。

2 结果

2.1 临床特征9例MALT淋巴瘤中7例女性，2例男性。年龄35～72岁，平均50岁。其中7例患者有详细临床资料，仅2例出现非特异性症状，表现为胸痛、胸闷、咳嗽，或四肢及面部浮肿等。余5例患者均因体检胸部CT检查偶然发现纵隔占位，无明显临床症状。胸部CT主要表现为纵隔软组织囊实性密度影，形状不规则，最大截面30～89 mm2，边界清楚或欠清，提示胸腺囊肿或胸腺瘤可能(图1)。4例患者伴有自身免疫性疾病，1例合并腮腺MALT淋巴瘤。其余3例为会诊病例，病史不详(表1)。

2.2 眼观不规则灰黄、灰红色肿物，最大径7～14 cm，表面光滑，部分覆有包膜。多数(6/7)肿瘤切面呈囊实性，囊壁光滑，厚薄不一，囊腔内含血性液体或黏液样物，质嫩。仅1例肿物切面呈灰白、灰黄色实性，伴灶性出血，局部区域呈分叶状，质地中等。

2.3 镜检低倍镜下正常的胸腺结构被破坏，或病变外可见残留胸腺组织。胸腺小体萎缩或消失，多个囊腔形成，内径大小不等，囊壁厚度不一，囊内壁衬覆单层或多层上皮，囊腔内见均质粉染物或多量的胆固醇结晶沉积以及异物肉芽肿性炎改变(图2)。囊壁见少量数层单一淋巴细胞或片状弥漫分布。富细胞实性区可见淋巴滤泡形成，不规则的胸腺上皮细胞巢，巢中央见粉染角化的胸腺小体，上皮细胞巢内见多少不等的淋巴细胞浸润(淋巴上皮病变)(图3、4)。肿瘤间质小血管内皮增生，局灶瘤细胞呈串珠样排列。高倍镜下，单一淋巴细胞即为肿瘤成分，表现为大小形态改变较为一致，小到中等大小，核圆形/卵圆形，胞质少，核深染，核仁不明显，核分裂象不易见。以小淋巴细胞样细胞、中心细胞样细胞及单核样B细胞为主，常伴有浆细胞分化，散在少量中心母细胞或免疫母细胞样细胞(图5)。

2.4 免疫表型肿瘤细胞中CD20均弥漫强阳性(图6)，Pax-5及CD79α阳性。CKpan在囊壁被覆上皮及胸腺小体内呈斑驳状阳性(图7)，显示肿瘤细胞侵犯上皮。CD21/35显示滤泡网不规整或破坏。T细胞标志物(CD3、CD5、CD43)呈阴性，部分病例中伴有反应性增生的T细胞(CD3、CD5、CD43少量散在阳性)。Igκ阳性(图8)，Igλ阴性。TdT均阴性，Ki-67增殖指数5%～20%不等。

2.5 Ig基因重排9例患者行Ig基因重排的克隆性分析，均显示单克隆性B细胞增生。

2.6 FISH检测本组病例均未检测出MALT1基因断裂信号(图9)。拷贝数以二倍体为主，偶见三倍体(<5%)。

2.7 治疗及随访9例患者均行单纯外科手术切除，术后未行其他治疗。5例患者获得随访资料，随访时间10～96个月，患者术后遵医嘱定期行胸部CT检查均未见复发及转移。

3 讨论

胸腺MALT淋巴瘤具有较强的地域性和性别特征，以亚洲中年女性最为常见，男女比为1∶3[5-6]。本组9例患者中7例女性，2例男性，平均年龄50岁，与文献报道一致。研究发现，慢性抗原刺激和自身免疫性疾病可增加MALT淋巴瘤的发病风险，如幽门螺旋杆菌感染与胃，空肠弯曲杆菌与小肠，伯氏疏螺旋体与皮肤，鹦鹉热衣原体与眼部附属器，桥本甲状腺炎与甲状腺等部位MALT淋巴瘤的发生存在密切联系[7]。胸腺MALT淋巴瘤患者常伴发干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、单克隆丙种球蛋白血症等自身免疫性疾病，其中以干燥综合征最为常见。值得注意的是胸腺MALT淋巴瘤伴发的单克隆丙种球蛋白血症以IgA升高为主，而胃及肺MALT淋巴瘤则以IgM升高为主[4-6]。在胸腺中，免疫性疾病引起的慢性炎症长期刺激胸腺上皮产生异常趋化因子，可能是引起淋巴组织增生和肿瘤发生的重要原因，但确切的病因机制还需进一步研究。本组随访病例中，2例患有干燥综合征，1例类风湿因子异常升高，1例患有过敏性皮炎；与以往研究中发现胸腺MALT淋巴瘤与自身免疫性疾病相契合。

表1 胸腺MALT淋巴瘤的临床病理特征

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

胸腺MALT淋巴瘤无特征性的临床表现，多数无症状为偶然发现，少数患者可出现胸闷、胸痛、咳嗽等症状，或出现自身免疫性疾病相关的症状，如口、眼干燥，四肢和面部浮肿，皮肤红疹、瘙痒等。影像学检查示病灶均位于前纵隔，呈囊实性密度影，边界大多清晰，局限于胸腺组织内，浸润侵犯周围组织的情况较少见，术前诊出率极低。大体见肿块形态不规则，表面光滑，覆有包膜，切面多呈灰红、灰黄色囊实性，甚至肿瘤完全呈薄壁囊性结构。组织形态学与其他部位MALT淋巴瘤类似，包括淋巴上皮病变和单一的瘤细胞，细胞形态呈小淋巴细胞样细胞、中心细胞样细胞及单核样B细胞，常伴有浆细胞样分化。与其他部位MALT淋巴瘤不同的是纵隔原发者常伴有囊性改变，这也是胸腺MALT淋巴瘤普遍的形态结构，有文献报道这可能与胸腺髓质导管上皮衍化而来的结构囊性变有关[8]。免疫组化标记CKpan能帮助识别淋巴上皮病变。免疫表型与其他部位MALT淋巴瘤相似，弥漫表达B细胞标志物(CD20、CD79α、Pax-5)，不表达生发中心细胞的标记(CD10、BCL-6)，而表达边缘区B细胞标志物(CD43、BCL-2、IgD)，肿瘤Ki-67增殖指数常较低(≤20%)。胸腺MALT淋巴瘤增生的淋巴细胞来源于生发中心后边缘区B细胞还是胸腺髓质星状B细胞目前尚不确定。

尽管目前MALT淋巴瘤分子遗传学改变还未得到全基因组测序的证实，但已有研究发现，MALT淋巴瘤染色体异常主要包括以下几种：(1)t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1，主要发生在胃和肺；(2)t(14; 18)(q32; q21)/IgH-MALT1，以眼附属器和肺中多见；(3)t(1; 14)(p22; q32)/BCL10-IgH，多见于胃和肺；(4)TNFAIP3(A20)缺失、突变，多见于眼附属器、甲状腺和唾液腺；(5)MYD88突变，在眼附属器病变中常见；(6)还有一些新的染色体易位包括t(3; 14)(p13; q32)/FOXP1-IgH、t(1; 14)(p21; q32)/CN N3-IgH、t(5; 14)(q34; q32)/ODZ2-IgH、t(9; 14)(p24; q32)/JMJD2CIGH和t(X; 14)(p11.4; q32)/GPR34-IgH。这些染色体易位、体细胞突变及基因拷贝数改变等基因异常情况通常会影响NF-κB信号传导通路活性，直接或间接抑制细胞凋亡，促进细胞持续异常增殖，在MALT淋巴瘤的发生和发展过程中发挥重要作用[9-11]。API2-MALT1基因融合是MALT淋巴瘤中最经典的分子改变，但是以往研究发现在胸腺MALT淋巴瘤中并不存在API2-MALT1基因融合。本实验通过FISH检测MALT1基因断裂情况，6例均未能检测出MALT1基因断裂，MALT1基因拷贝数多为二倍体，三倍体偶见(<5%)，与文献报道数据一致。Toyoda等[12]研究发现，存在t(11；18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1阳性的MALT淋巴瘤患者通常伴有以IgM升高为主的单克隆丙种球蛋白症，此类型患者疾病的复发率高于t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1阴性患者。在胃组织中，如果存在t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1的MALT淋巴瘤患者用抗生素治疗幽门螺旋杆菌感染可能无效，需考虑其他治疗方式。发生于胸腺的MALT淋巴瘤罕见t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1且以IgA升高为主，本组获得随访病例手术切除后均无复发现象，与Toyoda等的研究结果相吻合。在胸腺MALT淋巴瘤中，MALT1断裂基因的检测可以用于疾病的预后评估和鉴别诊断。Go等[13]通过FISH检测发现，在胸腺MALT淋巴瘤中，未观察到MALT1、BCL-10和IgH基因易位以及18号染色体三体存在，但检测出3号染色体三体及TNFAIP3/A20缺失，推测在胸腺MALT淋巴瘤相关细胞遗传学改变中，3号染色体三体及TNFAIP3/A20缺失可能是导致肿瘤发生的原因之一。Momoi等[14]还发现在胸腺MALT淋巴瘤中，8q24染色体出现异常，但位于此染色体上的c-Myc基因却未发生易位，c-Myc蛋白也无过表达现象，8q24染色体异常引起何种基因改变还有待探究。胸腺MALT淋巴瘤发生、发展的具体分子机制，仍需进一步的深入研究。

胸腺MALT淋巴瘤大体呈囊性改变，取材局限易导致遗漏，形态上需与其他胸腺病变鉴别。(1)胸腺囊肿：良性囊肿内衬上皮成分，囊壁可伴有不等程度淋巴细胞浸润，但缺乏淋巴上皮病变和单克隆形态的淋巴细胞。(2)胸腺瘤：主要与富于淋巴细胞的B1型胸腺瘤鉴别，表现为纤维组织分隔成不规则的拼图状结构以及大量不成熟的T淋巴细胞。淋巴细胞表达T细胞标记(CD3、CD5)以及TDT、CD1a。(3)纵隔弥漫大B细胞性淋巴瘤：属于弥漫大B细胞性淋巴瘤中的特殊一类变异，好发于青壮年女性，肿瘤常累及纵隔淋巴结及周围肺、胸膜、胸壁等组织，与自身免疫性疾病无关。瘤细胞体积中等偏大，胞质丰富、透亮，核分裂象多见；免疫组化标记Ig和CD79α阴性。属于高度侵袭性淋巴瘤。(4)淋巴上皮性涎腺炎样胸腺增生：正常胸腺分叶结构存在，淋巴滤泡增生但周围可见正常胸腺皮质，缺乏单核样B细胞改变，胸腺实质萎缩，Ig基因重排显示B细胞多克隆性增生[4,15]。

胸腺MALT淋巴瘤为低度恶性肿瘤，进展较缓慢，肿瘤边界与周围界清，手术完整切除肿块是首选治疗方式。术后无需放、化疗，长期随访(10～96个月)无复发和转移。若肿瘤侵袭性生长或伴有高级别淋巴瘤转化则需考虑辅行放、化疗。本病患者常伴发自身免疫性疾病，术后需积极对症治疗[4]。以往文献报道除胸腺外还合并腮腺、胃、肺等部位MALT淋巴瘤的病例，个别伴有纵隔外淋巴结肿大，多发肺囊肿及心包受侵[6]。本组中1例合并腮腺MALT淋巴瘤。因此需定期随访观察复发以及其他部位肿瘤再发。对无法接受手术切除患者可选用放、化疗。本组9例患者均行手术切除，5例患者随访10～96个月，预后良好，均未见肿瘤复发和转移。

综上所述，胸腺MALT淋巴瘤罕见，诊断时极易误、漏诊，好发于亚洲中年女性，其起病隐匿，无特异性，确诊及鉴别诊断主要依赖组织形态学检查、免疫组化标记及分子检测。胸腺MALT淋巴瘤的发病机制及标准化治疗方案仍需进一步深入探讨和研究。