大剂量罗库溴铵对腹腔镜手术神经肌肉阻滞深度和手术条件的影响

董 途

罗库溴铵（rocuronium，ROC）是一种常用肌松药，是目前甾类去极化肌松药物中起效速度最快的一种［1］。与常用的小剂量使用方案相比，大剂量的剂罗库溴铵能够提供更好的神经肌肉阻滞（neuromuscular block，NMB）效果和理想的手术条件，避免手术视野变窄和患者突然活动［2］。为了获得腹腔镜结直肠手术适宜的外科手术条件，该研究以到笔者所在医院就诊的112例腹腔镜手术患者为研究对象，观察了大剂量罗库溴铵对腹腔镜手术神经肌肉阻滞深度和手术条件的影响，为大剂量罗库溴铵在临床上的推广应用提供理论依据和数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年6月—2018年6月到笔者所在医院就诊的112例需要进行腹腔镜手术患者，其中男63例，女49例。随机等分为研究组和对照组，每组56例。两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI、手术类型、ASA评分等一般资料上无显著差异（P＞0．05），见表 1。该研究通过医院伦理委员会审核同意，所有患者了解试验内容并已签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：后腹腔镜手术患者；年龄 18～75 岁；BMI 18．5～35．0。排除标准：患者年龄＜18岁或＞75岁；对舒更葡糖钠和ROC过敏者；ASA 分级≥3；BMI＜18．5 或≥35．0 kg/m2；神经肌肉疾病史；有腹部手术史者；合并其他重大疾病者。

1.3试验方法监测两组患者各项生命体征，维持麻醉采用 0．6～0．8MAC 七氟醚 （国药准字H20070172），根据手术要求调整舒芬太尼（国药准字H20054171）和ROC维持合适肌松程度（肌松监测仪为TOF-Watch SX监测系统安）。泵注ROC起始剂量为20 mg/h，对照组组采用TOF（train-of-four response）监测，将TOF值保持在1～2。研究组采用PTC（post-tetaniccoun，PTC）监测，PTC 值保持在 1～2。两组患者均于手术完成前30 min静脉注射2～4 mg/kg舒更葡糖钠（国药准字H20170239），手术结束时给予6 mg盐酸格雷司琼 （国药准字H20030161），50 mg 凯纷（国药准字 H20041508）。术后镇痛采用患者静脉自控镇痛系统 （patientcontrolled analgesia，PCA）。 PCA 锁定时间为 6 min，背景剂量3．5 ml/h，PCA剂量4 ml。其中含凯纷1 mg/ml，舒芬太尼 0．5 μg/ml。

1.4观察指标由外科医师行整体手术条件评分，包括手术视野和肌肉松弛程度，分为极差=1分、差=2分、可接受=3分、好=4分和理想=5分，共5个等级［1，2］； 记 录 围 手 术 期 气 腹 压 力 （intra-abdominal pressure，IAP）、呼吸和心血管参数等；记录手术时和手术后患者疼痛情况，如腹部疼痛程度（使用疼痛数字化评价量表，numerical rating scale，NRS）［2，3］、肩部疼痛的发生率、24h PCA剂量等；记录肠功能恢复参数，如胃肠道排气时间。另外还观察了术后住院时间，术中和术后并发症，30 d内再住院率等。

1.5统计学方法采用软件SPSS 22．0对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1深度NMB组和中度NMB组患者围手术期相关参数比较与中度NMB组患者相比，深度NMB组患者的手术时间、IAP平均值、术中并发症、PCA凯纷用量等均显著降低；深度NMB组的整体手术条件评分显著增加，差异具有统计学意义（P＜0．05）。 见表 2。

2.2深度NMB组和中度NMB组患者手术后恢复情况比较与中度NMB组患者相比，深度NMB组患者在胃肠道通气时间、腹部疼痛评分、30 d内再住院率方面等均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0．05）。 见表 3。

3 讨论

深度肌松对于肌松等手术条件的影响是一个较新的领域，其适用手术类型和临床意义正在有序的研究中［3］，评价时需要考虑以下因素：手术的部位和类型；评估手术条件的时间点；全身麻醉的选择；评分系统的选择。首先，不同的手术部位和类型所需要的视野不同，对肌松水平的要求差别也很大。由于受到膈肌的挤压，膈肌麻醉的深浅对上腹部手术视野的影响极其重要。膈肌的突然收缩可能会引起腹腔压力变大和脏器位置的突然改变从而会影响外科操作，严重时甚至会引起器械刺破血管或脏器造成严重的后果。其次，整个手术过程对患者组织肌松程度的要求并非一直不变，在接受的不同阶段也会有区别，因此评估手术条件的时间点的选择非常重要［4］。此外，患者的体质、全身麻醉药物的选择和给药方式都会产生不同的肌松效果，与神经肌肉阻滞剂一起使用还会有不同程度的协同或者拮抗作用。一套客观、详细、可操作性强的评分系统和对于这一全新领域的全方位评价具有重要的意义［5］，可以考虑强直刺激后单刺激计数（post-tetaniccoun，PTC）值继续监测患者的肌松状态。PTC＜3为深度肌松，TOF 1～2为中度肌松。

表2 深度NMB组和中度NMB组患者围手术期相关参数比较

表3 深度NMB组和中度NMB组患者手术后恢复情况比较

腹腔镜手术具有减轻手术后疼痛和盆腔粘连、缩短住院时间和恢复时间、改善创口外观和提高患者满意度等多种优点，已经成为重要的腹部微创手术。国际指导原则建议将手术气腹压应限制在一定的范围内，最好为满足手术视野要求的最小气压，因为较大的气腹压会引起多种病理生理学问题［6］。由于深度肌肉松弛可以扩大手术视野、减少气腹CO2压力、不良反应、应激反应和手术后疼痛，通过改变肌肉松弛深度来实现手术视野和手术条件的改善。舒更葡糖钠是一种ROC逆转剂，能够避免肌肉过度松弛带来的手术风险［7］。

在该研究中，与对照组相比，研究组手术整体评分结果显著增加（P＜0．01），表明大剂量 ROC 具有改善肌松和手术视野的能力。大部分数字化评分系统均需要考虑手术空间和视野、患者动作、肌松程度和处理策略等多种因素。大剂量ROC引起深度NMB能够使手术评分系统轻微上调20%左右。该研究结果发现，与对照组相比，研究组IAP显著降低（P＜0．05），并显著降低腹部疼痛评分（P＜0．05）和PCA 镇痛药的用量（P＜0．05），但不影响肩部疼痛（P＞0．05）。其研究结果认为深度NMB与中度NMB相比IAP显著降低，并减轻患者的术后疼痛。深度NMB 缩短了手术时间（P＜0．05），并降低了手术并发症（P＜0．05），提高了手术效率，与参考文献报道一致［8］。该研究中与对照组相比，研究组缩短了胃肠道通气时间（P＜0．05），并降低患者 30 d 内再住院率（P＜0．05），与文献的研究结果相似（3．8%vs 12．7%），并且其研究结果发现，深度NMB组患者平均花费较低。此外，该研究结果还发现，研究组还能够一定程度上缩短引起术后住院时间、减少术后并发症，但差异无统计学意义（P＞0．05）。

该研究发现大剂量罗库溴铵诱导的深度NMB具有改善手术条件，降低IAP、手术后腹部疼痛和术中并发症，促进了胃肠道功能的恢复的作用，为临床进一步推广使用大剂量罗库溴铵诱导深度NMB改善腹腔镜结直肠手术条件提供了理论依据。此外，深度神经肌肉阻滞还需要外科医师和麻醉医师之间建立良好的沟通、协作和调整，并进一步寻找适合使用深度神经肌肉阻滞的手术方案，并调整给药方式、剂量等寻找最佳的手术条件。