肺脓肿相关性脓胸危险因素的评估及其量表的设计应用

杨艳丽 邓秀兰 蒋妮军 李婷 蔡兴东

暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科（广州510630）

脓胸是指致病菌侵入胸膜腔导致胸膜腔内积液或积脓的一种严重的感染性疾病。肺炎和肺脓肿均会发生脓胸，而肺脓肿患者发生脓胸的风险更高［1］，其病死率高达20%［2］。肺脓肿患者致病菌可直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔导致肺脓肿相关性脓胸（pulmonary abscess-related empyema，PARE），延长患者的住院时间、增加患者病死率［3-4］。目前，国内外缺少针对肺脓肿患者发生PARE 的危险因素评估量表，医护人员依据经验评估肺脓肿患者发生PARE 的风险，缺乏科学性。本研究根据回顾性分析结果设计肺脓肿导致PARE危险因素评估量表，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取本院呼吸与危重症医学科2011年9月至2018年11月收治的肺脓肿患者98例，肺脓肿诊断根据继发或吸入感染等病史，结合发热、咳嗽、脓痰等临床表现，胸部CT 检查提示有肺野浓密高密度阴影及肿块影，边缘不清或清晰，浓密阴影或肿块内可见空腔、液平等。肺脓肿相关性脓胸患者均通过连续两次胸水常规检测示胸水WBC≥10×104/L 诊断明确。其中男66 例，女32例，年龄17～87 岁，平均（54.89±14.54）岁。98 例肺脓肿患者中合并肺脓肿相关性脓肿25 例作为观察组，肺脓肿无脓胸患者73 例作为对照组。观察组中男21 例，女4 例，年龄25～79 岁，平均（57.04±13.16）岁。对照组中男45 例，女28 例，年龄17～87 岁，平均（54.15±15.00）岁。

1.2 研究方法本研究对患者的性别、年龄、吸烟史、糖尿病、恶性肿瘤、呼吸道症候群、血常规、肝肾功能、痰培养结果，胸部CT 影像学特征如部位、大小、形态学特点等潜在危险因素进行回顾性分析，形成危险因素评估量表的具体条目，对各条目的分析采用卡方检验或其校正公式以及Fisher 精确概率检验，对有意义变量采用二元Logistic 回归分析，按回归贡献赋值及综合分析确定量表分值，采用受试者特征工作曲线（ROC）分析最佳截断值，分析评分量表对诊断肺脓肿患者是否发生PARE 的敏感性和特异性、AUC 曲线下面积。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件对数据进行统计分析，危险因素采用卡方检验，对有意义变量采用二分类Logistic 回归分析，计算危险因素比值比（odds ratios，OR）及95%可信区间（95%confidence intervals，CIs）。最佳截断值、ROC 曲线下面积及敏感性和特异性采用ROC 分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺脓肿相关性脓胸危险因素的筛选两组患者性别、有无糖尿病、有无胸膜炎症状群、白细胞计数（＞10×109/L）、白蛋白水平（＜25 g/L）、肺脓肿最大直径（≥5 mm）、有无跨肺叶脓肿构成比差异有统计学意义，见表1。

2.2 肺脓肿相关性脓胸危险因素的Logistic 回归分析对两组肺脓肿患者中发生PARE 有意义的危险因素进行二分类Logistic 回归分析，结果显示，糖尿病（OR=19.097，P=0.002）、胸膜炎症状群（OR=18.88，P=0.003）、肺脓肿最大直径≥5 mm（OR=13.838，P=0.003）、跨肺叶脓肿（OR=11.954，P=0.006）、白蛋白水平＜25 g/L（OR=7.377，P=0.024）是肺脓肿患者发生PARE 的主要危险因素结果见表2。

2.3 肺脓肿导致脓胸危险因素评估量表及诊断价值的ROC 曲线分析通过Logisitic 回归分析评估发生PARE 的主要危险因素，根据对回归的贡献比例进行赋值，采用11 分值评分量表，具体量表见表3。根据表3结果，对两组患者资料进行验证，通过ROC 曲线分析，根据约登指数（=灵敏度+特异度-1）选取较佳的截断值，结果显示，约登指数为0.678，各危险因素分值＞5 分时，对肺脓肿发生PARE 诊断的敏感性为76.0%，特异性为91.8%，AUC 曲线下面积为0.913，结果见图1。

表1 肺脓肿相关性脓胸发生的危险因素Tab.1 The risk factors for occurrence of pulmonary abscessrelated empyema 例（%）

表2 肺脓肿相关性脓胸发生的危险因素Logistic 回归分析结果Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor for occurrence of pulmonary abscess-related empyema

表3 肺脓肿相关性脓胸发生的危险因素评估量表Tab.3 The evaluation scale of risk factor for pulmonary abscess-related empyema

3 讨论

图1 危险因素评估量表对诊断肺脓肿相关性脓胸的价值Fig.1 The value of risk factor assessment scale in the diagnosis of pulmonary abscess associated empyema

肺脓肿侵入或破入胸膜腔导致脓胸会增加患者的痛苦，延长住院时间，增加患者病死率。本研究结果显示，糖尿病、胸膜炎症状群、白蛋白水平＜25 g/L、肺脓肿最大直径≥5 mm、跨肺叶脓肿是肺脓肿导致脓胸，即形成肺脓肿相关性脓胸的主要危险因素。合并糖尿病的32 例肺脓肿患者中，有14 例（43.8%）患者发生脓胸，其中有13 例患者糖化血红蛋白控制不达标，提示糖尿病尤其是血糖控制不佳是肺脓肿患者发生PARE 的重要危险因素。研究发现，糖尿病患者因其糖代谢紊乱，导致患者淋巴细胞分裂延迟，同时中性粒细胞、单核巨噬细胞功能被抑制，致使患者机体中清除病原菌的能力下降［5］，由此可能增加了肺脓肿患者导致脓胸的发生率。有胸膜炎症状的44 例肺脓肿患者中有18（40.9%）例发生脓胸，而25 例肺脓肿相关性脓胸的患者中，18 例患者有胸膜炎症状的出现，占72%，提示肺脓肿患者出现胸膜炎症状，提示感染已接近胸膜，更易于侵犯或破溃入胸膜腔形成脓胸。白蛋白是血浆中最主要的功能性蛋白，是反应机体营养状态的重要指标［6］。白蛋白水平过低＜25 g/L 提示营养缺乏，可能导致机体抵抗力下降，增加脓胸的发生。肺脓肿最大直径≥5 mm 是肺脓肿导致脓胸的危险因素之一，可能与脓肿过大易破溃有关。跨肺叶脓肿的18 例患者中有11（61.1%）例患者发生脓胸，可能与跨肺叶脓肿病变范围广，或感染病原微生物侵袭性强，导致肺脓肿更易破溃或侵入胸膜腔有关。

我们根据PARE 危险因素Logistic 回归分析结果，根据其危险因素OR 值及其构成比，设定危险因素量表分值，采用11 分制，分别是有糖尿病3 分，有胸膜炎症状群3 分，肺脓肿直径≥5 cm 2 分，出现跨肺裂肺脓肿2 分，血浆白蛋白＜25 g/L 1 分。ROC 操作者工作曲线分析结果显示，当危险因素评分相加＞5 分时，对诊断肺脓肿患者发生PARE 的AUC 曲线下面积为0.913，其敏感性为76.0%，特异性为91.8%，能够较好的分辨肺脓肿患者是否发生了PARE。

编制肺脓肿相关性脓胸危险因素的评估量表，可以让临床医务人员对肺脓肿有发生脓胸风险的患者及时采取针对性的预防措施，比如控制血糖，尽早规范抗感染治疗及体位引流减小脓肿体积、减轻胸膜炎症状，及时纠正低蛋白血症等，改善患者的临床结局、提高医疗和护理质量至关重要。